判断肿瘤预后的免疫组化标志物

  
　　肿瘤标志物是病理学研究的热点之一，当前所涉及的肿瘤标志物种类繁杂，方法多样，结果不一。本文 力争从实用性出发，对目前众多医院已能常规开展免疫组化检测的有助于判断肿瘤预后的标志物进行综述。

　　１肿瘤分期广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳

　　1.1微浸润与假性浸润：癌的微浸润通常指癌侵透基底膜，含基底膜成分的抗有助于确定基底膜的完整性，两 种最常用的抗体是IV型胶原或层粘蛋白（LN）抗体。免疫组化染色显示基底膜缺如或明显断裂可确定有微浸润。在乳腺及前列腺病变中，良性假性浸润性病变与浸润性癌难以区别的情况较为多见。乳腺组织其基底细胞 层由肌上皮细胞组成，通过特异性肌动蛋白(actin)抗体标记可以很容易地识别肌上皮细胞。浸润性小管成分 如包绕有肌上皮细胞则提示良性病变。在前列腺组织，通过不同种类细胞角蛋白中间丝的表达情况可以将基底细胞与腔面的细胞加以区别，现已有几种专一性抗体，如基底细胞表达高分子量细胞角蛋白，而腔面的细胞表达低分子量细胞角蛋白。这些免疫反应特性可用于良恶性前列腺上皮的区别，如基底细胞几乎见于所有良性前列腺增生病例，而决不出现在恶性腺上皮的外周。

　　1.2隐匿性微转移：免疫组化检测骨髓及淋巴结隐匿性转移癌，其原理是利用抗体能区别不同组织来源细胞的能力，从而将上皮癌细胞与骨髓及淋巴结内的正常结构区别开来。通过这种手段，可以检测出不同肿瘤骨髓或淋巴结隐匿性微转移，包括结肠癌、前列腺癌、卵巢癌、肺癌、恶性黑色素瘤及神经母细胞瘤的转移等。Guterson等发现，通过较细致的组织形态学观察或免疫组化方法来寻找淋巴结隐匿性微转移，约有8%--30%常规淋巴结组织病理检查“阴性”的乳腺癌病人可被检出有隐匿性微转移。

　　2.肿瘤相关抗原

　　2.1癌胚抗原(CEA)：CEA表达可见于正常胃肠和胆囊上皮细胞、胃、结肠息肉和癌旁粘膜、卵巢粘液性囊腺瘤及各类汗腺腺瘤等，阳性表达多呈膜性分布或灶性胞浆阳性。CEA在恶性肿瘤中的表达包括胃癌、结肠癌、 小肠癌、胰腺癌、胆管癌、宫颈癌、膀胱癌和乳腺癌等，阳性分布多为胞浆着色，少数为胞膜阳性，染色强度与肿瘤的组织类型和分化程度无关。CEA的表达类型可分为三型：胞膜或腔面型、胞浆型和胞浆间质混合型，前者预后好，后二者预后差。

　　2.2甲胎蛋白（AFP）AFP主要用于原发性肝细胞癌或性腺外某些生殖细胞肿瘤（如内胚窦瘤）的诊断和鉴别诊断。肝癌病例癌组织中AFP的阳性表达率约为60%~70%左右。生殖细胞肿瘤中的AFP表达可见于单纯性 内胚窦瘤和混合性生殖细胞肿瘤，以及胚胎癌中的卵黄囊分化的区域。精原细胞瘤、无性细胞瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮癌等不表达AFP，但一些非肝性肿瘤，尤其是胃肝样腺癌，AFP可呈阳性反应。

　　2.3前列腺特异性抗原（PSA） PSA是前列腺及其肿瘤的特异性标记。PSA阳性分布于正常前列腺细胞和导 管上皮细胞浆及其腔内分泌物中，良性前列腺增生有较强的PSA表达，前列腺癌的表达率在87%～100%，与肿 瘤的分化程度无关。由于PSA有较好的组织特异性，因此在男性病例的恶性肿瘤鉴别诊断，尤其是骨髓和淋巴 结转移癌的鉴别中，在形态学上很难作出原发病变的诊断时，作PSA免疫组化染色是非常必要的。

　　2.4甲状腺球蛋白（Tg）正常甲状腺滤泡上皮、滤泡胶质、所有类型的甲状腺腺瘤及甲状腺癌均可有Tg的阳性表达。一般说来，高分化的甲状腺癌Tg阳性率最高，甲状腺间变癌和巨细胞癌阳性率最低。甲状腺髓样癌一般Tg阴性。临床上甲状腺癌首发症状常常表现为淋巴结或远处转移，Tg是一种确认转移性甲状腺癌还是非 转移性甲状腺癌的可靠标记。

　　3.肿瘤细胞增生标志物
   
　　目前被广泛采用的两种增殖相关标志物是Ki-67及PCNA（增埴细胞核抗原）。Ki-67与PCNA免疫反应性与细胞增生的形态学特征关系密切，特别是与有丝分裂数及肿瘤分级相关。在乳腺肿瘤中，其表达还与其他分化及预后指标相关，如与雌孕激素受体表达呈负相关，而与P53基因异常呈正相关。在乳腺癌、前列腺癌、结肠癌、肺癌、肝癌、胃癌和一些淋巴瘤及肉瘤，采用Ki-67与PCNA免疫组化分析，均显示有增殖证据，提示这些肿瘤病人更容易进展。高Ki-67及PCNA标记指数病人无病生存率及总生存率明显下降。

　　4.癌基因、生长因子与受体

　　4.1c-erbB-2 c-erbB-2基因的扩增与c-erbB-2的免疫反应性存在明显的关联，因此免疫组化可作为分析c-erbB-2基因扩增的标准方法。几种肿瘤系统有c-erbB-2的过表达扩增，报道最多的是乳腺癌，c-erbB-2过表达见于25-30%的原发性乳腺癌病例，并且仅限于癌细胞，而不出现于正常乳腺上皮。c-erbB-2扩增与雌、孕激素受体表达呈负相关，与肿瘤级别较高有关。淋巴结阳性的乳腺癌c-erbB-2蛋白的过表达是预后不 良的重要因素。c-erbB-2的过表达病人通常对常规辅助化疗反应性差，而这些病例往往需通过改变化疗药物的类型来获得较好的疗效。

　　4.2其他癌基因 ras基因由K-ras、H-ras和N-ras家族组成，编码产物的分子量为21ku。目前有各型的ras抗体，但用于病理研究和诊断最常用为混合性单抗p21蛋白。阳性表达率各家报道不一，国内文献报道，大肠癌rasp21的阳性率为60～70%，胃癌为50～60%，膀胱癌为51.8%，乳腺癌为68.7%。此外，ras p21的表达还 见于肝细胞癌、肾癌及前列腺肿瘤等。原癌基因myc家族（c-myc和N-myc）变化与细胞增殖有关。小细胞肺癌 c-myc和N-myc扩增与预后不良有关，有N-myc扩增的小细胞肺癌往往对化疗反应不敏感。因此N-myc扩增的评 价对制定有效的治疗计划有一定帮助。

　　4.3生长因子及受体 表皮生长因子受体(EGFR)广泛存在于各种组织中，但主要在上皮细胞上表达，定位于细 胞膜或细胞浆。在许多肿瘤，EGFR的表达与肿瘤进展有关。大约30%的乳腺癌表达EGFR，EGFR 阳性病人的预 后明显差于EGFR阴性病人，这在ER阴性和无淋巴结转移的乳腺癌中表现得更为明显。 EGFR的表达与ER的表达 呈负相关，EGFR阳性病人通常对激素疗法不敏感。EGFR和Cerb-B2均阳性的乳腺癌病人预后最差。

　　5.肿瘤抑制基因与基因产物

　　5.1Rb特异性识别Rb基因蛋白的抗体已经问世，许多人类肿瘤可出现Rb基因的变化，包括成视网膜细胞瘤、 骨肉瘤、其他肉瘤、白血病、淋巴瘤和某些类型的癌（包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、胃癌和睾丸癌）。在许多肿瘤，Rb基因变化与肿瘤高分级和分期有关。此外，越来越多的证据表明，Rb基因变化对确定原发性肿瘤高危险转移有很大帮助。

　　5.2P53 p53基因改变是人类癌症中最常见的遗传学异常。已报道涉及许多人类肿瘤，包括结肠癌、膀胱癌、 肺癌、乳腺癌和其他类型癌、星形细胞瘤、白血病、肉瘤和间皮瘤等。与Rb改变类似，P53改变与肿瘤级别高 以及高增生指数有关。在乳腺肿瘤病人，P53改变与激素受体表达的缺失相关。越来越多的证据认为，至少在 某些类型肿瘤，有p53改变病人无病生存率较短，总生存率较低。在许多肿瘤，P53改变似乎是肿瘤发生的早 期标志，可在原位癌（乳腺及膀胱）、不典型增生（前列腺及结肠癌）中检出。因此，进展危险极高的肿瘤甚 至可在出现浸润前即得以确认。

　　5.3nm23 nm23又称为抗转移癌基因，目前已克隆出两株人nm23 cDNA，并筛选出高表达的nm23蛋白产 物，制备成单克隆抗体，可用于石蜡切片的检测。对一些肿瘤nm23的研究发现，具有转移倾向的肝细胞癌 nm23表达量明显低于无转移倾向的病人，nm23的高表达亦与存活期长相关。在乳腺癌进展过程中，nm23的表 达水平降低。nm23表达降低的乳腺癌分化较低，ER表达水平低，并常常出现淋巴结转移，预后不良。

　　6.预测治疗反应

　　6.1ER和PR 免疫组化法检测ER、PR变化与乳腺癌病人预后密切相关，亦与其他公认的预后因素，如肿瘤分 级、倍体性及分期有关。高分化肿瘤或临床分期较低的肿瘤ER、PR更可能阳性，受体阳性肿瘤细胞的明显减 少与细胞增殖分级增高、c-erbB-2癌基因扩增增加及EGFR表达增加有关。免疫组化抗受体检测可预测乳腺癌 对激素治疗的反应性。无ER或PR表达的肿瘤对激素治疗通常反应性差，而ER及PR阳性肿瘤则对激素治疗反应 性高。

　　6.2雄激素受体 由于前列腺癌能表达雄激素受体，抗雄激素治疗可控制前列腺癌的生长，常常效果明显。抗 雄激素受体的测定可预测前列腺癌内分泌治疗的反应性和预后。但仅少数研究报道了免疫组化雄激素受体测定 与治疗反应和预后的关系。

　　6.3多药耐药（MDR）①P糖蛋白（P-gp）：Pgp是一种跨膜蛋白，对其他化疗剂尤其是蒽环类和长 春花碱类化疗剂，具有固有和获得性耐药。P-gp表达可见于高度固有耐药的肿瘤，如肾癌、结肠癌和肾上腺 皮质癌。在这些肿瘤，P-gp的高水平表达亦见于产生这些肿瘤的正常组织。对化疗敏感的肿瘤通常P-gp表达 率低，那些对系统化疗最敏感的实体瘤（精原细胞瘤和胚胎性癌）很少出现P-gp表达，曾接受过化疗患者发 生的肿瘤常有P-gp表达增强。检测P-gp表达有助于确定可能对常规化疗耐药的肿瘤，从而提供适合于这些病 人合理的替代治疗方法。②其他耐药预测物：如上所述，某些癌基因产物表达可确定哪些肿瘤对特定化疗耐 药，乳腺癌c-erbB-2过表达对含有环磷酰胺、氨甲碟呤和氟尿嘧啶的化疗方案耐药。同样N-myc表达增强的小 细胞肺癌和神经母细胞瘤对化疗缺乏反应并快速进展。