ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读

ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读

   2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳
    
    >>>肺癌诊断
    
    筛查
    
     目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。    
     早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此,《指南》建议:
     1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C);
     LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。
     2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A);
     由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。
     3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。
    
    初始诊断    
     除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。    
     《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议:
     1. 对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌(SCLC)者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检(TBNA)]、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及经食管超声针吸活检(EUS-NA)(证据级别:1C);
     2. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因(证据级别:1C);
     3. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性(至少两次胸腔穿刺术后),临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施(证据级别:1C);
     4. 对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质(证据级别:1C);
     5. 对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方法[痰细胞学及支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检(TTNA)]对肺部原发灶作出诊断(证据级别:1C);
     6. 对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法(支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查)对肺癌作出诊断(证据级别:1C);
     7. 不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查(证据级别:1C);
     8. 对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查(证据级别:1C);
     9. 据专家经验,超声探针能够提高<20 mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用(证据级别:2B);
     10. 对<2 cm的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行TTNA检查。但是,如果TTNA检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查(证据级别:1B);
     11. 对怀疑为肺癌患者,细胞学(痰、TTNA或支气管镜标本)检查对非小细胞肺癌(NSCLC)的诊断高度可靠,可信度较高(证据级别:1B);
     12. 假如临床表现和证据与SCLC的细胞学诊断不一致,必须警惕细胞学诊断SCLC发生错误的可能性。如果出现这种情况,推荐进一步检查以明确细胞类型(证据级别:1B)。
    
     外科病理学诊断(新增)
    
     强调对外科切缘和各站淋巴结的了解;对于无症状或肿瘤史的危险人群,不推荐使用单次或连续的痰细胞系检查来筛查肺癌;充分肯定免疫组化在鉴别诊断上的价值,同时强调区分单纯细支气管肺泡癌(BAC)与伴BAC成分的腺癌的临床意义。
    
     肺癌确诊依赖于对原发灶、转移灶的细胞学及组织学检查,病理诊断、临床及影像学改变可为其提供正确分期、治疗及预后的信息。恰当的诊断技术可提高肺癌诊断的准确性。主要推荐意见如下:
     1. 对肺癌进行病理诊断时,推荐报告其组织学类型、肿瘤大小和部位、肿瘤分级(若适当的话)、淋巴结转移和血管侵犯、胸膜受累、外科切除边缘以及通过淋巴结状态来对其定位(证据级别:1B);
     2. 对无症状或无肿瘤史的危险人群,不推荐使用对临床益处不大的单次或连续痰细胞学检查来筛查肺癌(证据级别:1A);
     痰细胞学检查由于方便、廉价和无创而被广泛用于肺癌的初始诊断。但在所有报道的临床筛查试验中,痰细胞学的阳性率不足20%。
     3. 对胸膜肿瘤,当无法区分胸膜腺癌还是恶性胸膜间皮瘤时,推荐使用组织化学和免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B);
     免疫组化上,胸膜腺癌的癌胚抗原(CEA)和上皮膜抗原(EMA)阳性但间皮瘤标志物calretinin阴性,而胸膜间皮瘤的EMA和calretinin阳性但CEA阴性。
     4. 对肺部实质性肿瘤,推荐区分SCLC和NSCLC;对复杂病例推荐使用免疫组织化学分析来提高诊断的准确性,而更复杂的病例可能需要另外的方法如超微结构分析(证据级别:1B);
     通常情况下,病理学上诊断SCLC和NSCLC并不困难。但在部分病例,尤其是某些神经内分泌肿瘤与SCLC在鉴别诊断上有一定难度,需要进行超微结构分析以帮助明确诊断。
     5. 对腺体来源的肿瘤,推荐区分单纯BAC与伴或不伴BAC成分的腺癌(证据级别:1C);
     由于腺癌和BAC的临床过程、生物学特征及预后有较大差异,因此将两者区分开来,有助于对不同的病例选择恰当的治疗方案以及对预后进行准确地分析。
     6. 区别肺癌是原发性还是转移性,推荐免疫组化方法来提高诊断的准确性(证据级别:1C);
     7. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,病理学和分子标志物的评估对于试验设计的研究是合适的,但是并不推荐用于常规临床治疗(证据级别:1C);
     8. 对曾经有病理学特征及临床分期参数评估的肺癌患者,判断其是否有隐匿病灶或微转移,不推荐使用进一步的病理学或分子生物学技术检查,同时这种检查的临床益处也不大(证据级别:1C)。

肺结节的处理:结节何时演变为肺癌
     对临床上诊断较困难的孤立性肺结节(SPN),《指南》予以重点关注,并在详尽分析后提出具体意见,推荐对照患者以前的胸部影像学资料,对有不同影像学表现的病变采取不同随访和诊断方法。对胸部结节性病变的处理,《指南》也具体规定了随访期限及相应处理措施,而对经手术明确诊断者,提出进一步扩大手术及术后治疗意见。

     1. 对每例SPN患者,推荐医师根据临床经验或有效的模型预测恶性度可能性(证据级别:1C)。
     2. 对胸片表现明显的SPN,推荐复习对照以前的胸片及其他影像学资料(证据级别:1C)。
     3. 对影像学上表现为结节明显增大的SPN,除非有特殊的禁忌证,推荐使用组织学诊断方法(证据级别:1C)。
     4. 影像学上显示SPN稳定2年以上的患者,除非胸部CT表现出毛玻璃样阴影(GGO),不推荐行进一步检查;对GGO可考虑每年一次的长期随访(证据级别:2C)。
     5. 对钙化、有明显良性特征的SPN,不推荐行进一步检查(证据级别:1C)。
     6. 对胸片上可见的性质不明确SPN,推荐行胸部CT检查,特别是病灶处的薄层扫描(证据级别:1C      7. 对胸部CT上可见的性质不明确SPN,推荐对照患者以前的胸部影像学资料(证据级别:1C)。
     8. 对肾功能正常、胸部影像学可见的性质不明确SPN,推荐使用增强CT扫描(证据级别:1C)。
     9. 对有低至中度恶性可能性(5%~60%)且直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,推荐使用脱氧葡萄糖(FDG)-PET扫描来判定结节的性质(证据级别:1B)。
     10. 对有高度恶性可能性(>60%),或直径<8~10 mm的性质不明确SPN,不建议使用FDG-PET扫描来判定结节性质(证据级别:2C)。
     11. 对每例SPN患者,推荐医师结合患者客观情况,讨论选择治疗策略的利弊(证据级别:1C)。
     12. 对直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,在下列情况下,适于行连续的CT扫描,包括:①恶性可能性非常低(<5%);②恶性可能性较低(<30%~40%)及FDG-PET结果为阴性或动态增强CT值增高≤15单位;③针吸活检阴性且FDG-PET结果阴性;④患者被充分告知后选择无创检查手段(证据级别:2C)。
     13. 对直径≥8~10 mm、性质不明确且处于观察期的SPN,建议至少在第3、6、12和24个月时行连续CT检查(证据级别:2C)。
     14. 对直径≥8~10 mm的性质不明确SPN,在下列情况下适于予经胸针吸活检或支气管镜检查,包括:①当临床证据和影像学检查结果相矛盾时,如恶性可能性很高但FDG-PET结果为阴性;②当需要接受特殊治疗的良性诊断结果被怀疑时;③患者术前希望得到明确诊断,尤其是有较高术后并发症风险者。总之,对周围型病灶,除非穿刺禁忌或病灶部位无法穿刺,建议首选经胸针吸活检,当出现空气支气管征或有专家及最新技术指导时,建议行支气管镜检查(证据级别:2C)。
     15. 对直径≥8~10 mm、可手术的性质不明确SPN,在下列情况下建议行手术诊断,包括当恶性可能性为中至高度(>60%)时、FDG-PET检查结果为阳性以及患者被充分告知后仍希望得到明确诊断时(证据级别:1C)。
     16. 对选择手术治疗的性质不明确的周围型SPN,推荐胸腔镜下行楔形切除术(证据级别:1C)。
     17. 对选择手术而不易接受胸腔镜、气管镜或经胸针吸活检的性质不明确SPN,推荐行诊断性的外科开胸手术(证据级别:1C)。
     18. 对经胸腔镜下楔形切除、快速冰冻切片提示为肺癌的SPN,推荐在相同的麻醉条件下行纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1C)。
     19. 对可能需行肺叶切除的SPN,推荐通过肺楔形切除/肺段切除(纵隔淋巴结取样或清扫)达到明确的治疗目的(证据级别:1B)。
     20. 对没有手术指征而又要求治疗的SPN,除非有禁忌证,推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断(证据级别:1C)。
     21. 对没有手术指征而患者要求治疗的恶性SPN,推荐外照射放疗,以及行立体定向放疗或射频消融等临床试验性治疗(证据级别:2C)。
     22. 对无肺癌危险因素、可手术切除的<1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和持续时间应取决于结节的大小,建议:
     直径<4 mm的肺结节无需随访,但需充分告知患者随访的风险和益处;直径为4~6 mm的肺结节应在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为6~8 mm的肺结节在6~12个月时随访,若病灶无变化则在18~24个月时重复随访(证据级别:2C)。

     23. 对有1个或更多肺癌危险因素、可手术的<1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和时间也取决于结节的大小,建议:

     直径为4 mm的肺结节在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为4~6 mm则应在6~12个月时随访,若病灶无变化在18~24个月时重复随访;直径为6~8 mm的肺结节应在3~6个月期间开始随访,若病灶无变化则在9~12个月及24个月时重复随访(证据级别:2C)。
     24. 对随访期间病灶明确增大的可手术切除的<1 cm肺结节,推荐行外科切除、经胸针吸活检或支气管镜检查以获得明确的组织学诊断(证据级别:1C)。
     25. 对不愿彻底治疗的<1 cm结节患者,推荐行有限(12个月内)随访或症状进展时随访(证据级别:1C)。
     26. 对希望彻底治疗的SPN,同时伴1个或更多额外小结节患者,如果有必要,推荐对每个结节行独立评估,但不应放弃对其进行彻底治疗(除非有明确的组织学转移的证据)(证据级别:1C)。
     27. 对有孤立性肺转移的可手术患者,只要没有肺外转移证据,同时无其他更好的治疗措施时,推荐行肺转移灶切除术(证据级别:1C)。
     28. 对那些诊断为小细胞肺癌(SCLC)的可手术SPN,推荐手术切除后行辅助化疗,除非分期提示无局部及远处转移(证据级别:1C)。
     29. 对手术过程中诊断为SCLC的SPN,只要没有淋巴结转移的证据,同时患者能够耐受手术,推荐在相同的麻醉状态下行手术切除(伴纵隔淋巴结取样或清扫),术后应行辅助化疗(证据级别:1C)。    

    肺癌患者的初始评价:症状、体征、实验室检查及副瘤综合征

     《指南》强调了规范肺癌患者的诊断程序与及时转诊的重要性,并建议重视并分析副瘤综合征(约10%肺癌并发)对治疗措施的影响。    

     肺癌患者常表现为症状的多样性,包括呼吸系统及肺外表现。临床上,从出现症状到明确诊断存在时间延迟,目前尚无法明确这种延迟是否影响预后,但及时转诊和正确治疗是至关重要的。
     1. 对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐及时有效的治疗(证据级别:1B);
     2. 对已确诊或怀疑肺癌患者,推荐完善病史、体检及标准实验室检查以排除转移性疾病(证据级别:1C);
     3. 对肺癌伴副瘤综合征患者,不推荐单独以这些症状为根据将其从根治性治疗措施中排除(证据级别:2C)。   

    支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌

     《指南》重点推荐自发荧光支气管镜用于支气管上皮内瘤变/早期中央气道肺癌的诊断。
     由于白光支气管镜的局限性,近年来发展起来的自发荧光支气管镜明显提高了早期肺癌的诊断率。指南紧跟新技术的发展,提出以下推荐意见:
     1. 对重度异生、原位癌(CIS)或痰细胞学检查发现癌细胞但胸部影像学检查未见局部异常者,推荐行标准白光支气管镜检查,如果条件允许行自发荧光支气管镜检查(证据级别:1B)。
     2. 对条件允许考虑支气管内治疗的CIS,推荐行自发荧光支气管镜检查来指导治疗(证据级别:2C)。
     3. 对已知为重度异生或中央气道CIS,推荐每3~6个月行标准白光支气管镜检查进行随访,如果条件允许可行自发荧光支气管镜检查(证据级别:2C)。
     4. 对没有手术指征的浅表性鳞癌,推荐行光动力疗法、电烙术、冷冻疗法及近距离放射疗法,不推荐行钕和钇铝柘榴石(Nd:YAG)激光疗法,因其穿孔风险较高(证据级别:1C)。

 肺癌外科治疗的生理学评估
     《指南》推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者的手术;推荐术前行肺功能测定,对有运动性呼吸困难或间质性肺病病史但适宜肺切除者,根据第1秒用力呼气容积(FEV1),判断是否需行进一步的生理学评估;《指南》同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管病病史、肺的弥散功能及肺部合并症等提出具体处理意见,并强烈建议戒烟。
     外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法,但患者常由于心肺功能不全而影响手术。正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症及改善预后的关键。《指南》在第1版的基础上参考近年来的文献,作如下推荐:

     1. 推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者是否可行根治性手术(证据级别:1C)。
     2. 不推荐年龄因素单独作为拒绝手术的原因(证据级别:1B);但对于>80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利弊。
     3. 对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估(证据级别:1C)。
     4. 对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。如果FEV1>预计正常值的80%或>2 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。如果FEV1>1.5 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即可行肺叶切除术(证据级别:1C)。
     5. 对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能(DLCO)测定(证据级别:1C)。
     6. 对欲行肺癌手术切除者,如果FEV1或DLCO<预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能(证据级别:1C)。
     7. 对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1<预计值的40%或术后DLCO<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,推荐这些患者术前行运动试验测试(证据级别:1C)。
     8. 对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积<1650,或者术后FEV1<预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
     9. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<10 ml/(kg?min),行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
     10. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<15 mL/(kg?min),且预计术后FEV1和DLCO均<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
     11. 对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返<25次或行走不能超过一层楼梯,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
     12. 对欲行肺癌手术切除者,PaCO2>45 mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。但是,推荐这些患者行进一步生理学评估(证据级别:1C)。
     13. 对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度<90%,行标准肺切除术会增加手术期间并发症。推荐对这些患者行进一步生理学评诂(证据级别:1C)。
     14. 对于肺功能较差及伴上叶肺气肿的肺癌患者,若FEV1和DLCO>预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术(证据级别:1C)。
     15. 建议所有肺癌患者戒烟(证据级别:1C)。   

    肺癌的无创和有创分期
     对于非小细胞肺癌(NSCLC)的无创性临床分期,《指南》强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检查在分期中的价值。此外,《指南》还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检(EUS-NA)、经支气管针吸活检(TBNA)、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及细针穿刺活检(TTNA)等

肺癌的化学预防   

     尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生、发展有明显的预防作用。

     肿瘤的化学预防是指使用特殊药物逆转、抑制和预防肿瘤发生。但无论对普通人群、高危人群还是肺癌患者,目前都尚未证实任何一种药物和方法可预防肺癌的发生、发展:
     1. 对吸烟史>20包年(1包年相当于每天吸烟20支,吸1年)者或肺癌患者,不推荐β-胡萝卜素作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A)。
     2. 对有肺癌危险因素及肺癌患者,不推荐维生素E、类视黄醇、N-乙酰半胱氨酸及阿司匹林作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A);不推荐布地奈德、环氧合酶-2抑制剂、5-脂氧合酶抑制剂及前列腺素类似物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(从设计良好的临床试验得出的结论)(证据级别:2C);不推荐奥替普拉、硒及anethole dithiolethione作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1B);总之,尚无足够证据证实任何一种药物单独或联合其他药物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防(证据级别:1B)。    

    NSCLC的治疗    

    Ⅰ、Ⅱ期NSCLC
     《指南》推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术);对能耐受手术,因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围手术切除者,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗,同时为了更精确的病理学分期,行术中系统的纵隔淋巴结取样或清扫;对可完全手术切除的ⅠA期非小细胞肺癌(NSCLC),不推荐行常规辅助化疗;对可完全手术切除的ⅠB期NSCLC,也不推荐行常规辅助化疗;对于完全手术切除的Ⅱ期NSCLC及体力状态(PS)评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗。
     仅25%~30%的NSCLC诊断时属Ⅰ、Ⅱ期。手术是早期肺癌的主要治疗手段,术后辅助治疗对部分患者是必需的:
     1. 对无手术禁忌证的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行手术切除(证据级别:1A)。
     2. 对Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,即使患者仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗,仍推荐由专攻肺癌的胸外科医师对其进行评估(证据级别:1B)。
     3. 对适合行传统手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术)(证据级别:1A)。
     4. 对能耐受手术,但因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围切除术的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行非手术治疗(证据级别:1B)。
     5. 对适合行胸腔镜下肺切除术(肺叶或肺段切除)的Ⅰ期NSCLC,由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科手术是可接受的选择之一(证据级别:1B)。
     6. 对接受手术切除的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC,为了精确的病理学分期,推荐术中行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。
     7. 对能够完全切除的中央型或局部晚期NSCLC,推荐行袖状肺叶切除术而非全肺切除,因为其同样可达到完全切除的目的(证据级别:1B)。
     8. 对能够完全切除的N1淋巴结转移(Ⅱ期)NSCLC,推荐同上7(证据级别:1B)。
     9. 对完全切除的ⅠA期NSCLC,除非参加临床试验,否则不推荐常规行辅助化疗(证据级别:1A)。
     10. 对完全切除的ⅠB期NSCLC,不推荐行常规辅助化疗(证据级别:1B)。
     11. 对完全切除的Ⅱ期NSCLC及PS评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。
     12. 对无法或不愿意手术的Ⅰ或Ⅱ期NSCLC,推荐行根治性分割放疗(证据级别:1B)。
     13. 对完全切除的ⅠA或ⅠB期NSCLC,不推荐术后放疗,因其可缩短生存期(证据级别:1B)。
     14. 对完全切除的Ⅱ期NSCLC,术后放疗能减少局部复发,但目前并不清楚是否有生存益处,因此不推荐(证据级别:1B)。    

    ⅢA期NSCLC

     ⅢA期NSCLC是具有异质性的一组疾病。《指南》推荐多学科综合治疗,对可手术的N2淋巴结转移(ⅢA期)NSCLC,推荐完全手术切除原发病灶并行纵隔淋巴结清扫;对术后PS评分好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应行术后辅助放疗以减少局部复发。    

     ★术后或术中发现的N2淋巴结转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC
     1. 对术中发现隐匿性N2转移(ⅢA2期)NSCLC,若能完全手术切除纵隔淋巴结和原发灶,推荐行原发灶切除和纵隔淋巴结清扫(证据级别:2C)。
     2. 对接受手术切除的NSCLC,推荐行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。
     3. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)且PS评分较好的NSCLC,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。
     4. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC,辅助化疗后应考虑术后辅助放疗来减少局部复发(证据级别:2C)。
     5. 对发现隐匿性N2转移(ⅢA1~ⅢA2期)NSCLC,不推荐术后同步放化疗,除非其参加临床试验(证据级别:1B)。
     ★可手术切除的N2淋巴结转移(ⅢA3期)NSCLC
     6. 对术前明确有N2转移(ⅢA3期)NSCLC,推荐治疗前行包括胸外科医师在内的多学科综合评估(证据级别:1C);除非参加临床试验,否则不推荐术前行新辅助化疗(证据级别:1C);若在临床试验中接受了新辅助化放疗,不推荐行肺切除术,随后的手术治疗仅限于肺叶切除术,若新辅助化放疗后确实需要行肺切除术,也不推荐肺切除术,而是推荐行全剂量放疗(证据级别:1B);除非参加临床试验,否则不推荐术后辅助治疗(证据级别:1C);不推荐单纯手术治疗(证据级别:1A);推荐以铂类为基础的联合化放疗作为初始治疗(证据级别:1B)。
     7. 对术前明确有N2转移(ⅢA3期)NSCLC,不推荐行减瘤术(证据级别:1A);不全切除后,推荐行以铂类为基础的化放疗(证据级别:1C)。
     ★不能手术切除的大块N2淋巴结转移(ⅢA4期)NSCLC
     8. 对有大块N2淋巴结转移(ⅢA4期)且PS评分较好者,不推荐单纯放疗(证据级别:1A);推荐以铂类为基础的化疗联合放疗(证据级别:1A);同时有轻度体重减轻者,同步放化疗比序贯放化疗更值得推荐(证据级别:1A)。

    ⅢB期NSCLC
     对相同肺叶中存在卫星肿瘤结节的ⅢB期NSCLC,《指南》推荐应由多学科专家评估其能否接受手术治疗,若累及N2淋巴结则不推荐手术;有N3淋巴结转移的新辅助化疗或放化疗后不推荐手术治疗;对PS评分为0~1者,推荐以铂类为基础的联合化疗,可考虑同步放化疗;但对PS评分为2者的放化疗应权衡利弊慎重选择。
     约10%~15%的肺癌诊断明确时属ⅢB期。ⅢB期NSCLC的治疗取决于患者的病程、年龄、合并危险因素、PS评分和体重减轻程度:
     1. 对同一肺叶存在卫星肿瘤结节,肿瘤累及气管隆突,或侵犯上腔静脉的临床T4N0~1NSCLC,术前推荐包括肺癌胸心外科专家在内的多学科小组综合评估患者能否接受手术。若累及N2淋巴结,则不推荐手术(证据级别:1C)。
     2. 对于累及N3淋巴结的ⅢB期NSCLC,不推荐对其行新辅助化疗或放化疗后手术(证据级别:1C)。
     3. 对没有恶性胸腔积液、PS评分为0或1并有轻度体重减轻(≤5%)的ⅢB期NSCLC,推荐以铂类为基础的联合化疗(证据级别:1A)。
     4. 对PS评分为2或有体重明显减轻(>10%)的ⅢB期NSCLC,只有在认真权衡利弊后才考虑行化放疗(证据级别:1C)。
     5. 对PS评分为0或1并有轻度体重减轻(≤5%)的ⅢB期NSCLC,推荐行同步化放疗(证据级别:1A)。
     6. 目前仍不明确与胸部放疗联合的最有效化疗药物及理想化疗周期数,因此无法推荐出一个理想的联合化疗方案(证据级别:2C)。
     7. 对ⅢB期NSCLC,推荐常规分割放疗联合化疗(证据级别:1B);若PS评分差、病变太广泛而不能达到治愈的目的及胸部疾病症状很严重,推荐行姑息性放疗。分割方法应充分考虑医生的判断和患者的需要(证据级别:1A)。

NSCLC的治疗   

    Ⅳ期NSCLC
     对体力状态(PS)评分好的Ⅳ期非小细胞肺癌(NSCLC),推荐两药联合化疗,不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物;对PS评分好的Ⅳ期NSCLC(非鳞癌、无脑部转移及无咯血),贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可作为一种治疗选择;对老年(70~79岁)Ⅳ期NSCLC,推荐单药化疗;对年龄≥80岁的IV期NSCLC,化疗益处仍不确定;对PS评分为2者,推荐化疗应以提高有效率和缓解症状为前提。    

     据估计,约40%的肺癌患者诊断明确时属于Ⅳ期。对PS评分好者,已证实化疗可改善生存和缓解症状,但其对评分差者的作用尚不确定。随着新临床试验结果的不断发表,《指南》在2003年的基础上进行了如下更新:
     1. 对PS评分好的Ⅳ期NSCLC,推荐两药联合化疗,不推荐添加第三种细胞毒性化疗药物,因为其不但不能带来生存益处,而且可能有害(证据级别:1A)。
     2. 对PS评分好的Ⅳ期NSCLC(非鳞癌、无脑部转移及无咯血),贝伐单抗联合卡铂、紫杉醇可改善生存,可考虑作为这些患者的一种治疗选择(证据级别:1A)。
     3. 对老年(70~79岁)Ⅳ期NSCLC,多推荐单药化疗(证据级别:1A);但是,若患者PS评分好且无明显合并症,可选择两药联合化疗(证据级别:1B)。
     4. 对年龄≥80岁的Ⅳ期NSCLC,化疗的益处尚不清楚,应根据患者的具体情况决定是否采用(证据级别:2C)。
     5. 对PS评分为2的Ⅳ期NSCLC,推荐化疗应以提高有效率和缓解症状为前提(证据级别:1B);对最佳化疗策略尚无特殊建议,一项Ⅲ期临床试验显示,以卡铂为基础的两药方案比单药治疗生存获益明显(证据级别:2C)。
     6. 推荐使用癌症治疗的功能性评估-肺癌(FACT-L)量表或欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量调查表C30(EORTC QLQ-C30)来评估患者报告的健康相关生活质量,因为其是一个有意义的预后因素(证据级别:1A);同时推荐对Ⅳ期NSCLC患者进行适当的化疗利弊教育,以使其在制定治疗决策过程中能够积极参与(证据级别:1C)。   

    NSCLC治疗中的特殊问题
     《指南》对NSCLC的一些特殊情况和类型,如肺上沟瘤(Pancoast肿瘤)、同一肺叶内卫星结节、孤立性脑或肾上腺转移等进行了讨论并提出建议:
     《指南》推荐对Pancoast肿瘤行术前评估,对可能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐术前行同步化放疗;对不能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐行同步化放疗;对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤,推荐行姑息性放疗;对同一肺叶内有一个卫星病灶(没有纵隔或远处转移)的NSCLC,推荐行肺叶切除术;对有脑部孤立性转移但无其他部位转移,可切除的N₀~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶,并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融;对有肾上腺孤立性转移但无其他部位转移,可切除的N₀~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶。    

     ★ Pancoast肿瘤
     1. 对Pancoast肿瘤,推荐在治疗开始前获得组织学诊断(证据级别:1C)。
     2. 对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤,推荐行胸廓入口和臂丛MRI检查以排除肿瘤侵犯至不能切除的血管结构或硬膜外区域的情况(证据级别:1C)。
     3. 对累及锁骨下血管或脊柱的Pancoast肿瘤,推荐仅在专科中心行切除术(证据级别:2C)。
     4. 对考虑行根治性切除的Pancoast肿瘤,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
     5. 对可能切除的无转移Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐术前行同步化放疗(证据级别:1B)。
     6. 对接受手术切除的Pancoast肿瘤,推荐尽可能完全切除(证据级别:1A);推荐Pancoast肿瘤的切除应包括肺叶切除(而不是非解剖学楔形切除)及受累胸壁结构的切除(证据级别:1C)。
     7. 无论Pancoast肿瘤的手术切除是否完全,都不推荐行术后放疗,因为其缺乏生存获益的证据(证据级别:2C)。
     8. 对不能切除的Pancoast肿瘤(无转移且PS评分好),推荐行同步化放疗(证据级别:1C)。
     9. 对不能达到根治性治疗目的的Pancoast肿瘤,推荐行姑息性放疗(证据级别:1B)。   

     ★ T₄N_0~1M₀期NSCLC
     10. 对考虑行根治性切除的T₄N_0~1M₀期NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
     11. 对T₄N_0~1M₀期NSCLC,推荐仅在专科中心行切除术(证据级别:1C)。   

     ★ 同一肺叶内的卫星结节
     12. 对同一肺叶内有一个卫星结节的疑似或确诊肺癌者,不推荐对其卫星结节作进一步诊断(证据级别:1B);原发性肺癌均应评估胸腔外转移灶并确定纵隔淋巴结状态,不能因为卫星病灶的存在而发生改变(证据级别:1C)。
     13. 对同一肺叶内有一个卫星病灶(没有纵隔或远处转移)的NSCLC,推荐行肺叶切除术(证据级别:1B)。
     14. 对考虑行根治性切除的同期双原发NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
     15. 对怀疑同期双原发的NSCLC,推荐行完全胸腔外原发癌灶检查,以排除这两个肺部病灶是转移灶的可能(证据级别:1C)。
     16. 对术前未怀疑,而术中在另一肺叶上发现第2个癌灶者,若有足够肺组织残留且未累及N₂淋巴结,则推荐对两个癌灶均行切除(证据级别:1C)。
     17. 对考虑行根治性切除的非同期NSCLC,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。

     ★ 孤立性脑转移

     18. 对有NSCLC引发的孤立性脑转移者,当考虑对Ⅰ或Ⅱ期肺部原发灶行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
     19. 对无其他部位转移的可切除N₀~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶,并对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融(证据级别:1C)。
     20. 对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC,推荐对其脑部孤立性转移灶行手术切除或放射外科消融(证据级别:1B)。
     21. 对已接受脑部孤立性转移灶的根治性切除者,尽管关于生存率或复发脑转移率益处的证据存在矛盾且不充分,仍推荐行辅助性全脑放疗(证据级别:2B)。
     22. 对已接受肺部原发灶和脑部孤立性转移灶根治性切除者,可考虑行辅助化疗(证据级别:2C)。    

     ★ 孤立性肾上腺转移
     23. 对有NSCLC引发的孤立性肾上腺转移者,当考虑行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证(证据级别:1C)。
     24. 对无其他部位转移的可切除N₀~1期同期原发NSCLC,推荐切除肺部原发灶和孤立性肾上腺转移灶(证据级别:1C)。
     25. 对无其他部位转移并已完全切除肺部原发灶的非同期原发NSCLC,若患者无病生存间期>6个月且原发灶已完全切除,则推荐切除孤立性肾上腺转移灶(证据级别:1C)。

     ★ 侵犯胸壁

     26. 对侵犯胸壁的NSCLC,当考虑行根治性切除时,推荐行有创纵隔分期和胸腔外影像学检查[头部CT/MRI+全身PET(或腹部CT)+骨扫描],累及纵隔淋巴结和(或)有转移性疾病是手术切除的禁忌证,推荐行同步化放疗(证据级别:2C)。
     27. 当切除侵犯胸壁的肿瘤时,推荐尽可能完全切除(证据级别:1B)。