肺癌个体化治疗思路

肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，其治疗也成为人们关注的焦点。近来，随着药物的不断推陈出新、分子生物学和基因药理学的不断发展以及手术、放疗设备的不断改善，肺癌的多学科综合治疗、分子靶向药物治疗以及肺癌的个体化治疗都已经取得了明显的进步，成为目前主要的研究热点。下文主要回顾和简要阐述近2 年来影响肺癌治疗的重要研究结果以及2008 年ASCO 会议上的最新进展。非小细胞肺癌占肺癌发生率的80%以上，其中40%的非小细胞肺癌患者发现时即为晚期[1]。广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳
近年来随着分子靶向药物的不断发展，靶向治疗联合化疗已成为治疗晚期NCSLC 的热点。在各种分子靶向药物中，血管生成抑制剂-贝伐单抗(bevacizumab，Avastin)是第一个被证实具有生存优势的靶向抗中国临床肿瘤学教育专辑(2008) 31体。Sandler 等[11]在2006 年新英格兰医学杂志(NEJM)中报道的研究显示，贝伐单抗15mg/kg 联合紫杉醇/卡铂一线治疗非鳞型晚期NSCLC 与单纯紫杉醇/卡铂化疗比较，不仅能显著提高客观缓解率(27%对10%，P＜0.0001)及无进展生存期(6.4 个月和4.5 个月，P＜0.0001)，同时也显著延长患者生存时间，中位生存期分别为12.5 个月和10.2 个月(P=0.007)。基于此项Ⅲ期临床研究结果，美国食品和药品监督管理局(foodand drug administration，FDA)已经批准贝伐单抗与紫杉醇/卡铂联合应用一线治疗无脑转移、无出血史的晚期非鳞型NSCLC。2008 年ASCO 年会上Priker[12]等报道，西妥昔单抗＋顺铂＋长春瑞滨治疗EGFR 表达阳性的晚期NSCLC 优于单纯顺铂＋长春瑞滨化疗，并且在人种中存在差异。该试验将EGFR 表达阳性的晚期NSCLC患者随机分为两组，一组予西妥昔单抗首剂400 mg/m2，后续250 mg/m2 每周使用联NP 方案化疗，另一组单纯接受NP 方案化疗。研究共入组1125 例患者，其中西妥昔单抗组557 例，单纯化疗组568 例。结果显示西妥昔单抗组患者的中位生存期为11.3 月，1 年生存率为47%，而单纯化疗组的中位生存期为10.1月，1 年生存率为42%，两组间存在显著性差异(P＝0.044)，西妥昔单抗组的总缓解率为36%，亦高于单纯化疗的29%(P＝0.012)。亚组分析提示联合治疗的生存益处与病理类型无关，但与人种相关，高加索人总生存期的改善优于亚洲人。在121 例亚洲人群中，西妥昔单抗组的总生存期为17.6 月，略低于单纯化疗组的20.4 月，总缓解率分别为50%和44%，两者均无统计学差异。但在高加索人群中西妥昔单抗联合化疗能显著提高患者的总生存期和1 年生存率(10.5 月，45% vs 9.1 月，37%，P＝0.003)，不过亚裔患者总生存期较长，预后相对较好。根据上述结果，研究者认为西妥昔单抗联合顺铂＋长春瑞滨一线治疗EGFR表达阳性的晚期NSCLC 能提高总生存期，其他次要指标包括治疗缓解率、疾病控制率、无进展生存期和安全性的评价还在进行中，本届年会没有公布。FLEX 试验是第一个证明阻断EGFR 通路的靶向药物与化疗联用可以延长生存的临床研究，使得含铂两药化疗这个晚期NSCLC 治疗的金标准再次受到冲击和挑战。同时为早期NSCLC 的治疗开辟了新的研究方向。

化疗联合VEGF单抗

VEGF是肿瘤发生发展过程中的一个重要靶点，目前抗血管生成治疗是最引人瞩目的热点，几十种血管生成抑制剂正在进行各期临床试验。针对VEGF的单克隆抗体贝伐单抗是第一个被证实在NSCLC中联合化疗具有生存优势的靶向药物。Sandler等在2006年新英格兰医学杂志(NEJM)发表研究全文结果显示，贝伐单抗15mg/kg联合紫杉醇/卡铂一线治疗非鳞型晚期NSCLC与单纯紫杉醇/卡铂化疗比较，不仅能显著提高客观缓解率(27% vs 10%，P<0.0001)及无进展生存期(6.4个月和4.5个月，P <0.0001)，同时也显著延长患者生存时间，中位生存期分别为12.3个月和10.2个月(P=0.007)。该项Ⅲ期随机临床试验是10年来唯一显示出标准化疗联合靶向药物能明显改善晚期初治NSCLC生存期的阳性研究，也是第一个单克隆抗体靶向药物联合化疗治疗晚期NSCLC获得阳性结果的研究，它标志着肺癌标准治疗模式已经开始变化。基于此项Ⅲ期临床研究结果，美国食品和药物监督管理局(FDA)已经批准贝伐单抗与紫杉醇/卡铂联合应用一线治疗无脑转移，无出血史的晚期非鳞型NSCLC。美国NCCN也于2006年修订了NSCLC治疗指南，将贝伐单抗联合化疗作为晚期NSCLC一线治疗的推荐方案，并延至2008年NCCN指南。

在2007年ASCO年会上，Manegold等报道了Avail试验，这是一项在欧洲进行的多中心Ⅲ期随机临床研究，主要比较两个不同剂量的贝伐单抗(7.5mg/kg和15mg/kg)联合吉西他滨/顺铂(GC)方案与单纯GC化疗在无进展生存期上的差异。该试验入选1044例初治晚期无脑转移的非鳞癌NSCLC。在初期分析中，化疗联合不同剂量的贝伐单抗均能明显延长无进展生存期，HR分别为0.75与0.82，P值分别为0.0026与0.0301，治疗缓解率分别为34%、30%和20%，缓解持续时间为6.1月、6.1月和4.7月。由于随访时间短，总体生存结果尚未取得。如果总生存改善，预想欧盟的标准一线治疗也将改变。

重组人血管内皮抑素(恩度)是作用于多个靶点的广谱抑制血管形成的药物。在国内孙燕等完成了恩度联合长春瑞宾+顺铂(NP)方案治疗493例晚期NSCLC的随机，双盲，对照，多中心Ⅲ期临床研究：试验组和对照组的总RR分别为35.4%和19.5%(P=0.0003)，总DCR分别为73.3%和4.0%(P=0.035)，总中位TTP分别为6.3个月和3.6个月(P=0.0000)，QOL评分试验组较对照组也有明显提高(P=0.0155)。基于该项研究，恩度已于2005年在国内上市，目前正在进行更大规模的Ⅳ期临床研究。

上述三项抗新生血管靶向药物与化疗联合出现阳性结果的大型临床研究提示我们，抗血管生成药物会促进肿瘤血管正常化，改善肿瘤局部微环境，尤其是缺氧的改善，使之更有利于药物的传送从而减少了化疗耐药，因此可能使生存时间延长，所以在一线治疗中贝伐单抗联合其它方案的研究正在广泛开展。

化疗联合EGFR单抗

西妥昔单抗(C225)是一个独特的EGFR单克隆抗体，与EGFR酪氨酸激酶抑制剂的作用机制不同。它除了能够抑制肿瘤细胞增殖、血管生成和转移、促进肿瘤细胞凋亡外，还能诱导抗体依赖性细胞介导的细胞毒效应(ADCC)，发挥免疫学抗肿瘤作用。不仅基础研究显示，西妥昔单抗和顺铂、紫杉醇等细胞毒类药物联合具有协同抗肿瘤效应，不少临床研究也证实了这种联合治疗方案的疗效和安全性。

早在2004年ASCO年会上，西班牙Rosell报告了一项C225联合顺铂/长春瑞滨与单用顺铂/长春瑞滨治疗EGFR表达阳性的晚期NSCLC一线治疗的随机Ⅱ期研究，86例患者1:1随机进入联合组(n=43)[C225 首剂400mg/m2→250mg/m2 1/w，Cis 80mg(m2?d)1，V 25mg/(m2?d)1，8]和单化组(n=43)。结果显示，两组ORR分别是35% vs. 28%，DCR分别是84% vs. 67%，中位PFS分别是8.3月vs. 7.0月。与单化组相比，加用C225提高了NSCLC一线治疗的疗效，且联合组耐受性良好，基于此项结果，更大规模FLEX Ⅲ期研究开始。

2007年的WCLC会议上，Langer报告的Ⅱ期临床试验中，晚期NSCLC患者接受PC周疗(Pac100mg/m2 ，d1，8，15，Car AUC=6 d1)；每4周重复)联合C225首剂[400mg/(m2?d)1，之后250mg/m2每周]治疗，6个周期后没有疾病进展或限制性毒性的患者继续接受C225单药治疗。患者为胸水ⅢB/Ⅳ期或手术或/放疗后进展的NSCLC。在32例患者中，总缓解率55%，中位无事件生存期5.3个月，中位生存期11.1个月。25%(8/32)的患者接受了6个周期的化疗，19%(6/32)的患者继续接受C225维持治疗。≥3度的主要不良反应包括中性粒细胞减少(28%)、贫血(6%)和痤疮样皮疹(28%)。结果显示，C225联合卡铂/紫杉醇周疗一线治疗晚期中国临床肿瘤学教育专辑(2008) 95NSCLC疗效满意，且不良反应易于耐受。2007年ASCO年会，一项Ⅱ期临床研究结果公布：131例未经全身治疗的胸水ⅢB/Ⅳ期NSCLC随机接受西妥昔单抗联合吉西他宾/铂类和吉西他宾/铂类单独化疗，两组ORR、PFS、OS分别是27.7% vs. 18.2%、5.09月vs. 4.21月、11.9月vs. 9.26月。结论认为，西妥昔单抗联合吉西他宾/铂类用于NSCLC一线治疗临床获益显著，毒性可预测，是一种可行的方案。

在2008年ASCO年会上，西班牙Pirker报道了FLEX试验结果：在入组的1125例患者中，70%为男性，94%为Ⅳ期，47%为腺癌，34%为鳞癌，83?OG体力评分为0或1。患者随机进入A组(n=557)：CV(Cis80mg/(m2?d)1＋V 25mg/(m2?d)1，8，q3w)＋西妥昔单抗(首剂400mg/m2，继以每周250mg/m2)或B组(n=568)：CV 治疗。生存分析在总共发生868次不良事件后进行。结果显示，联合治疗A组与单独化疗B组OS分别为11.3月vs. 10.1月(P＝0.0441)。亚组分析显示945例高加索人在A组与B组的OS分别为10.5月vs. 9.1月(P＝0.0025)；亚裔(n=121)在A组与B组的OS分别为17.6月vs. 20.4月(P＝0.4992)；腺癌(n=412)在A组与B组的OS分别为12.0月vs. 10.2月(P＝0.0673)；鳞癌(n=347)在A组与B组的OS分别为10.2月vs. 8.9月(P＝0.0567)。这是首个证实化疗联合EGFR单抗总生存优于单独化疗的Ⅲ期临床试验，同时也显示出亚裔与高加索人种的疗效差别：联合治疗对高加索人总生存期的改善优于亚洲人，而且独立于组织学分型，不过亚洲人总生存期较长。

同时在今年ASCO年会上，Borghaei报告了C225联合化疗的另一项Ⅱ期临床研究，53例未行化疗的湿性ⅢB/Ⅳ期NSCLC患者接受Carb AUC=6 d1，Pac 100mg/(m2?d)1，8，15，每4周，C255 400mg/(m2?d)1→250mg/m2/w，6个周期无进展患者继续250mg/m2/w，58%患者检测了EGFR(IHC)，其中阳性87%，32%+++。ORR 57%(其中3例CR)，SD 23%，TTP 5.5个月，MST 13.8个月，1年OS 53%，2年OS 18%；进一步分层显示，男性和女性患者的MST分别为7.6月和16.1月(P=0.003)，曾接受放疗及从未放疗患者的MST分别为6.1月和14.1月(P=0.0056)，PS 0和1患者的MST分别为7.6月和16.0月(P=0.0173)，且无EGFR表达者预后差(P=0.03)。结论：C225联合PC治疗晚期NSCLC，疗效和生存结果令人鼓舞。由于FLEX和部分Ⅱ期研究数据，料想C225在NSCLC中的应用会更加广泛深入，目前欧盟正在受理C225在NSCLC治疗中的适应症。

细胞质耐药因子ERCC1，β-tubulin Ⅲ，RRM1

1. 错配切除修复酶(ERCC1)

ERCC1 是核酸外切修复家族中重要成员，参与DNA 链的切割和损伤识别，缺失有功能ERCC1 的肿瘤细胞不能修复顺铂导致的DNA 损伤，ERCC1 mRNA 高表达和ERCC1 的上调导致铂类药物的耐药。研究表明手术切除的中晚期非小细胞肺癌中ERCC1 低表达接受吉西他滨和顺铂联合化疗后生存期明显延长，同时ERCC1 表达阴性的肺癌患者接受辅助性化疗显著受益。另外，进展期非小细胞肺癌中ERCC1mRNA 低表达的患者中位生存期明显高于高表达者，ERCC1 基因多态性与铂类高效有关，纯合子基因型对铂类的客观反应率明显好于杂合子基因。研究已证实ERCC1 参与肺癌铂类化疗药物耐药发生，与肺癌疗效和生存期呈负相关，ERCC1 阴性者对含铂类化疗药的辅助化疗显示良好的获益率，ERCC1 水平可作为铂类药物耐药的关键基因之一。

2. β 微管蛋白(β-tubulin)

紫杉类和长春碱类化疗药物通过微管蛋白的异二聚体成微管相互作用而发挥抗肿瘤有丝分裂疗效。β-butulin 参与耐药机制与β-tubulinⅢ表达增加，微管的动态不稳定性增加，同时改型β-tubulin 对紫杉醇不敏感有关，β-tubulinⅢ的表达程度影响肺癌对紫杉醇和长春瑞滨的敏感性。研究发现紫杉醇耐药的肺癌患者中β-tubulin 基因改变者中位生存期较无基因突变者显著降低，因此可将β-tubulin 基因突变作为紫杉醇类药物一个重要的耐药分子指标。非小细胞肺癌中β-tubulin Ⅲ 低表达者对紫杉醇敏感性较好，同时联合化疗反应率，肿瘤进展时间生存时间均与β-tubulin Ⅲ表达有关，β-tubulin Ⅲ 是总生存期和进展生存期一个独立的预后因子。

3. 核糖核苷还原酶M1(RRM1)

DNA 修复基因的表达状况可作为肺癌化疗的相对完整的预测因子。RRM1 是DNA 合成途径中的限速酶，使核苷酸二磷酸盐转变为脱氧核苷酸二磷酸盐，从而在DNA 合成和修复中发挥重要作用，并参与吉西他滨的代谢途径，通过微阵列分析发现吉西他滨耐药患者中RRM1 高表达，并证实吉西他滨耐药患者中RRM1 表达水平同时对铂类药物治疗亦有影响。低RRM1 mRNA 水平的肺癌患者对吉西他滨和顺铂敏感性相对较高，中位生存期延长，而高RRM1 表达患者药效性和中位生存期明显下降。由于RRM1 和ERCC 是靶向化疗的敏感性分子指标。可根据基因表达高低选择个体化疗方案，RRM1 高表达者建议避免使用吉西他滨，ERCC1 阴性者可考虑使用铂类药物治疗，可根据下列四种表达情况指导临床化疗：①ERCC1(++)/RRM1(±)可选择紫杉醇/吉西他滨化疗方案；②ERCC1(+)/RRM1(+)可选择长春瑞滨/紫杉醇方案；③ERCC1(-)/RRM1(±)可选择铂类/吉西他滨方案；④ ERCC1(-)/RRM1(++)可选择铂类/紫杉醇方案，为制定肺癌个体化疗方案提供重要指导。



对于II 及IIIA 期患者来说，要想在5 年内减少1 名患者的死亡要对15 名患者进行术后化疗，而对于IB 期患者来说要想在5 年内减少1 名患者的死亡要对43 名患者进行术后化疗。如果对所有的NSCLC患者进行术后化疗将导致大部分患者遭受化疗带来的毒副反应但却不能从化疗中获益。

所谓的肺癌个体化治疗，指的是所制定的治疗方案特别适合某一个肺癌患者。目前来说对不同的肺癌患者选择最佳的治疗方案仍然是一个巨大的挑战。一个新的让人充满希望的研究领域就是通过肿瘤或患者血液中表达的不同分子标记物来预测非小细胞肺癌患者不同预后及患者对化疗药物的不同敏感性，这也是个体化医学(Personalized Medicine)的精髓。

基因表达来判断NSCL患者对药物的敏感性

含铂方案是目前NSCLC 的一线标准化疗方案。铂类药物主要与DNA 链上的碱基作用形成链内／链间DNA，改变正常复制模板的功能。核苷酸剪切修复(nucleotide excision repair，NER) 途径与铂类抵抗有很强的相关性，核苷酸剪切修复交叉互补组１(excision repair cross complementing group1，ERCC1)是NER 途径中的关键因子。

2006 年9 月《新英格兰医学杂志》报道了国际肺癌临床试验(IALT) 入组的761 例完全手术切除的NSCLC 患者肿瘤组织中ERCC1 的表达情况[13]。335 例(44%)表达ERCC1 蛋白，426 例(56%)ERCC1 蛋白表达缺失；ERCC1 阴性的患者随机接受辅助化疗明显延长生存时间、降低死亡风险，而ERCC1 阳性患者无论是否接受辅助化疗，生存情况差异没有统计学意义。证明ERCC1 表达缺失相对于ERCC1 表达者接受含铂方案化疗获益，表明ERCC1 水平可作为铂类治疗的一个独立预后变量，是评价DDP 抵抗的一个关键基因。在一项III 期临床随机研究中研究者根据晚期NSCLC 患者的ERCC1mRNA 的表达水平对患者施行不同的治疗方案。在实验组中对ERCC1mRNA高表达的患者施行顺铂＋多西紫杉醇的化疗方案，对ERCC1mRNA 低表达的患者施行吉西他滨＋多西紫杉醇的化疗方案。另外一组为对照组，对照组的患者应用的都是顺铂＋多西紫杉醇的化疗方案。和预期的结果一样，与对照组相比实验组患者对化疗有更高的反应率[14]。

乳腺癌易感基因家族1(breast cancer susceptibility gene 1，BRCA1)是DNA 修复通路中的一部分，它的功能失活与DNA 双链断裂的修复功能受损有关，相关患者对DNA 交联剂、诱导DNA 双链断裂药物敏感，而对作用于有丝分裂纺锤体的药物如紫杉类抵抗，低水平的BRCA1 增强顺铂的敏感性，而对紫杉醇和长春瑞滨抵抗；正常和高水平的BRCA1 则正好相反，但BRCA1 水平对吉西他滨没有影响作用[15]。据Rosell 等[16]报道BRCA1mRNA 与ERCC1mRNA 的表达具有相关性，并且他们发现BRCA1mRNA 的表达高低可以预测NSCLC 患者对吉西他滨＋顺铂化疗方案的敏感性。

核苷酸还原酶(ribonucleotide reductase，RR)是DNA 合成通路中的限速酶，RR 可使核苷酸二磷酸盐转变为脱氧核苷酸二磷酸盐，从而在DNA 合成和修复中发挥重要作用。RR 包括两个亚单位即RRM1 和RRM2，RRM1 亚单位控制底物的特异性及酶活性，参与DNA 合成、修复和吉西他滨的代谢途径。有文献报道RRM1 过表达者对吉西他滨化疗不敏感[17]，但有研究显示RRM1 的高表达预示着肿瘤的恶性程度较低，对于施行了根治性切除术的NSCLC 患者来说RRM1 的高表达预后相对较好[18]。2005 年，Bergman 等[19]首先建立了活体内NSCLC 模型来检测吉西他滨耐药的原因，通过微阵列分析发现了RRM1 的高表达，并证实RRM1 基因是导致吉西他滨耐药的关键靶点，同时发现RRM1 能影响DNA 的损伤和修复，故预测它对其他药物的活性也有影响，特别是铂类药物。两个回顾性的研究证实RRM1 可以作为晚期NSCLC 患者接受顺铂＋吉西他滨治疗后的预后指标，RRM1 的高表达与患者的不良预后有关[20]。

鉴于RRM1 与ERCC1 在NSCLC 化疗耐药中的研究，可依据RRM1 与ERCC1 的基因表达选择个体化化疗方案，ERCC1 阴性的患者建议选择顺铂治疗，而RRM1 高表达的患者则建议避免使用吉西他滨化疗，临床用药中可作如下选择：① ERCC1 阴性、RRM1 高表达选择铂剂+多西紫杉醇化疗方案；②ERCC1阴性、RRM1 低表达选择铂剂+吉西他滨化疗方案；③ERCC1 阳性、RRM1 高表达选择长春瑞滨+多西紫杉醇化疗方案；④ERCCI 阳性、RRM1 低表达选择多西紫杉醇+吉西他滨化疗方案。为了证实RRM1 和ERCC1 的表达与晚期NSCLCL 治疗的关系，目前有两个临床试验正在进行中。

目前，利用基因信息来预测NSCLC 患者的预后以及患者对化疗药物的敏感性还处于较初级阶段，还不能指导医师的临床实践。但这至少给我们提供了一个新的窗口，让我们对肺癌的治疗有了新的认识。要想利用基因表达信息来促进NSCLC 的个体化治疗，未来的工作必须要从实验室转向临床应用，需要有大量的临床研究来证实基因表达信息的有效性。另外，我们还要把功能基因组学，功能蛋白组学以及其它分子生物学结合起来以更深入的研究肺癌发生发展的过程。另外，将来我们还要根据肺癌患者不同基因表达开发出专门针对某一类型患者的药物，这有赖于我们对不同基因功能及各传导通路相互关系的进一步认识。对肺癌生物学特性不断深入认识可使我们有望最终治愈这一对人类健康危害极大的疾病。