2009 年国际肺癌分期与临床实践

    2009年7月国际肺癌研究学会（IASLC）公布的第7版肺癌TNM分期系统的更新要点及其对临床实践的意义等问题作了主题报告。 新版TNM分期更新要点 T分期 本次国际肺癌分期的最大变化在于T分期，主要体现在以下几个方面。 广州医学院附属肿瘤医院胸外科薛兴阳

⒈将T1期进一步划分为T1a期（≤2 cm）和T1b期（>2 cm，≤3 cm），这是因为在没有淋巴结转移的患者中，T1a和T1b者的5年生存率有一定差异（51%对47%）；

⒉将T2期进一步划分为T2a（>3 cm，≤5 cm）和T2b（>5 cm， ≤7 cm），其原因是在没有淋巴结转移的患者中，T2a和T2b者的5年生存率相差14%（45%对31%）；

⒊将以往分期中肿瘤>7 cm的T2期归为T3期，原因为两者具有相似的中位生存期； ⒋将以往T4分期中原发肿瘤所在肺叶内出现转移结节归为T3期，这是因为此类患者的5年生存率（25%）明显优于T4期患者（7%）；

⒌将以往M1分期中原发肿瘤所在肺叶以外的同侧肺出现转移结节归为T4期，因为此类患者预后与T4期患者相似，甚至优于后者（5年生存率：10%对7%）；

⒍将以往分期中胸膜转移（恶性胸腔积液、恶性心包积液、胸膜转移）的T4期患者归为M1期，这是由于此类患者的5年生存率仅为2%，明显劣于T4期患者（7%）。 N分期 新版N分期与第6版相似，并无显著变化。但其中有一点须要提示：在研究进行时正电子发射体层摄影（PET）尚未被广泛应用，因此在临床分期中没有PET的相关资料。 此外，在分析中还发现几点有趣的现象：一是淋巴结转移部位与肿瘤原发部位相关，其中左上肺癌易发生5/6区淋巴结转移（78%），右上肺癌易发生4R区淋巴结转移（68%），中叶或下叶肺癌易有7区淋巴结转移（65%）；二是淋巴结转移数目与患者预后相关，其中单个N1淋巴结转移、多个N1淋巴结转移、单个N2淋巴结转移、多个N2淋巴结转移者的5年生存率分别为48%、35%、34%和20%，具有显著差异。但由于上述研究的样本量较小，尚不能将这些发现纳入新版分期之中，其是否能够应用于临床还有待于进一步研究的证实。 M分期 新版分期将M1期细分为M1a和M1b：M1a指对侧肺叶出现转移结节、胸膜转移结节或恶性胸腔（或心包）积液；M1b指胸腔外的远处转移。如此分期的原因在于，胸腔外远处转移者预后最差（中位生存期为4~7个月），而胸膜转移者和对侧肺转移者的中位生存期分别为7~10个月和9~11个月。 不同T分期、N分期及M1期患者的生存情况见表1~4。 表1 不同T分期患者的生存率 表2 不同cN分期（临床N分期）患者的生存率 表3 不同pN分期（病理N分期）患者的生存率 表4 M1期患者的生存率 表5 ⅢA期亚型 表6 ⅢA期治疗方案及预后 新版TNM分期及其对临床实践的意义 根据我院2001-2002年接受手术切除的1284例非小细胞肺癌（NSCLC）患者的临床资料，我们对新旧TNM分期系统在临床治疗和预后评估方面的意义进行了评价。结果显示，与旧分期系统相比，应用新分期系统后患者例数变化最大的是ⅠB期（由456例减至276例）和ⅡA期（由47例增至239例），在5年生存率方面，ⅠB期（由43.6%升至48.9%）和ⅡB期（由26.6%升至30.1%）患者生存率有所提高，而ⅡA期患者生存率有所下降（由47.4%降至37.5%）。 按照新的分期系统对NSCLC的预后影响因素进行分析发现，性别、年龄、吸烟史和病理类型都不是NSCLC的预后影响因素（P>0.05），而T分期、N分期、TNM分期、手术方式、断端是否阳性、术后辅助放疗（Ⅲ期）、术后辅助化疗（Ⅱ期和Ⅲ期）、淋巴结清扫个数和淋巴结清扫组数均是预后的显著影响因素。Cox回归分析显示，T分期、N分期以及淋巴结清扫个数是NSCLC独立的预后影响因素，其中淋巴结清扫个数为0~4个、5~8个、9~12个和13个以上的患者预后有显著差异。 Ⅰ期与ⅢA期的治疗策略 对于Ⅰ期NSCLC患者，手术仍是目前首选的治疗手段。对于参加临床试验、不能耐受手术以及不接受手术的Ⅰ期患者，可选择放疗作为主要的治疗手段。在第7版分期中，ⅠA期和ⅠB期患者的5年生存率分别为50%和43%。值得强调的是，术后辅助化疗并不能使ⅠB期患者获益。 ⅢA期患者是高度异质性群体，其治疗模式及预后差异较大。参考最新的TNM分期及近年来的相关文献，ⅢA期患者的总体5年生存率为19%。 根据淋巴结状态的不同可将ⅢA期患者进一步分为5组（见表5），对于ⅢA0~2期患者，应采用手术为主的综合治疗模式；对于ⅢA3~4期患者，应先给予诱导治疗，诱导治疗后降期的患者首选手术治疗，其他患者则以非手术治疗为主（见表6）。