毒鼠强中毒临床救治中的几个问题

中华劳动卫生职业病杂志2004年4月22卷2期145.

毒鼠强中毒临床救治中的几个问题

Some problems in the treatment of tetramine poisoning

菅向东 阚宝甜 张华 周芹

山东省为毒鼠强中毒高发省份，迄今为止，我们已成功组织抢救山东省急性毒鼠强中毒事件十余起，并主持制订了《山东省紧急处理毒鼠强中毒事件技术方案》，经我们诊治（包括我院急诊、门诊、住院病人及外院会诊救治）过的病人总数已超过200余人。现结合一起中毒事件中典型病例的临床救治经过，并复习相关的文献，对当前毒鼠强临床救治中的几个问题进行探讨。山东大学齐鲁医院中毒与职业病科菅向东

典型病例：患者男，48岁，农民，于2003年3月10日早7时许与其妻一起吃早饭时2人突然出现剧烈抽搐，肌肉强直性痉挛，意识丧失，倒在餐桌旁，被其亲戚发现并立即送至当地医院救治。当地医院疑诊为鼠药中毒，给予洗胃、输液、利尿，镇静、乙酰胺等治疗，病情不见好转，于晚19时送至我院。入院时病人频繁剧烈抽搐，四肢痉挛，呈癫痫持续状态。查体：T37.5℃ P90次/min R20次/min BP140/100mmHg 意识不清，深昏迷状态。颜面部发绀，球结膜水肿明显，双瞳孔等大等圆，对光反射不敏感；双肺呼吸音粗，未闻及干湿?音。心率90次/min，律齐。腹部（?），四肢肌张力增高，生理反射消失，病理反射未引出。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶274U/L（8~54U/L），天门冬氨酸氨基转移酶595U/L（0~40U/L），肌酸激酶20974U/L（25~300U/L），肌酸激酶同工酶895U/L（0~25 U/L），乳酸脱氢酶 1190U/L（120~230 U/L）。心电图未见异常。毒物分析：呕吐物、患者血样及剩余汤饭中均检出毒鼠强成分，未检出氟乙酰胺等其他毒物。入院诊断：急性毒鼠强中毒。入院后立即给予大剂量地西泮静脉滴注，同时给予苯巴比妥肌注，并给予吸氧、大剂量输液、脱水、利尿、糖皮质激素、抗生素、大剂量维生素B₆等药物治疗，辅以给予血液透析+血液灌流，经积极治疗，患者抽搐渐控制，2d后神志恢复，住院14d，临床症状完全消失出院，半月后复查各项指标均无异常，临床治愈。经反复追问病史，患者想起1年前曾在集市上买到一包“闻到死”鼠药，置于储藏室内灭鼠，后来就把此事忘却了，其蔬菜粮食均放置在储藏室内。

讨论 目前我国尚无统一的毒鼠强中毒临床诊治指南，对某些疗法的作用尚有不同甚至相反的意见，诊治中有一些问题很值得商榷。

1鉴别诊断 在鉴别诊断中应注意和另一种临床表现相似的剧毒鼠药氟乙酰胺中毒鉴别。虽然毒鼠强在相同剂量下其毒性较氟乙酰胺大，但是如果摄入较大剂量氟乙酰胺，临床上也可迅速发病并导致病人死亡，其中毒的临床表现要比摄入少量的毒鼠强严重，既往我们也诊治过毒鼠强、氟乙酰胺混配鼠药中毒的患者，故其最终确诊仍要结合毒物鉴定报告。如何快速检测毒鼠强、氟乙酰胺等剧毒鼠药，为临床治疗提供有力的依据，是中毒性疾病临床检验领域中亟待解决的问题。

2镇静剂的应用 能否成功的控制抽搐关系到抢救成功的成败，对于毒鼠强中毒患者抗惊厥药物应及时应用，我们在临床工作中将地西泮和苯巴比妥联合应用，既能利用地西泮起效快的特点，又能充分发挥苯巴比妥疗效持久的优势，起到较好的治疗作用。

3有关特效解毒剂 二巯基丙磺酸钠对毒鼠强中毒的是否具有特效解毒作用，目前存在不同甚至相反的实验结果^[1]。由于毒鼠强中毒起病急骤，病情凶险，其治疗方法应以综合治疗为主，过度依赖某种治疗手段显然弊多利少，而且迄今为止应用二巯基丙磺酸钠治疗毒鼠强中毒观察的病例总数也有限，临床试验设计多不规范，很多报道是单纯的病例分析而无

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作者单位：250012 济南，山东大学齐鲁医院中毒与职业病科（菅向东，阚宝甜）：山东省枣庄市卫生学校（张华）；山东省齐河县人民医院（周芹）

 

对照组。结合我们的临床经验，二巯基丙磺酸钠是否为毒鼠强中毒特效解毒剂抑或存在其它的作用机制，尚需采用循证医学的方法，进一步研究论证^[2]。

4 乙酰胺的应用问题 乙酰胺是氟乙酰胺中毒的特效解毒剂，在临床工作中对于剧毒鼠药中毒的患者，为了不贻误病情或错过抢救时机，在毒物鉴定报告出来之前，给予乙酰胺试验性治疗是可行的，况且目前也存在毒鼠强、氟乙酰胺混配鼠药中毒的可能性。常规剂量的乙酰胺一般是比较安全的，本次毒鼠强中毒治疗过程中，在毒物分析报告未出来之前，当地医院也曾给予乙酰胺治疗。

 

5 肌酸激酶测定的意义 肌酸肌酶（CK）有两种亚基三种同工酶，MM型主要在骨骼肌，MB型主要在心肌，BB型主要在脑组织，其中CK-MM占CK总量的绝大部分^[3]。毒鼠强中毒CK升高明显，本次中毒患者最高值均在20，000U/L以上，而其CK-MB升高幅度相对不大。毒鼠强中毒CK升高主要是由于肌肉强直性痉挛致骨骼肌受损所至，并非由于心肌受损引起的。

6血液净化 血液净化能有效清除体内毒鼠强，是辅助治疗手段之一^[4]。以往我们曾用血浆置换抢救急性毒鼠强中毒患者，取得较好疗效^[5]。本次抢救过程中我们给予血液灌流+血液透析治疗，起到一定的作用。

 

参考文献

1.张寿林，丁茂柏. 毒鼠强的诊断与处理. 中国工业医学杂志,2001，14：163-165.

2.菅向东, 乔赐彬, 阚宝甜,等. 职业病临床应积极引入循证医学的概念和方法. 中国工业医学杂志, 2001，13：294-295.

3.周爱儒，主编. 生物化学. 第5版. 北京：人民卫生出版社，2002.185

4.孟新科, 邓跃林, 马虹英. 血液净化救治毒鼠强中毒患者的临床研究. 中国危重病急救医学, 2001，13：240-242.

5.任长龙，牟状博，张炳杰,等.血浆置换成功救治急性重度毒鼠强中毒12例 中国工业医学杂志，2002，15：217-218