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- 作者:菅向东|发布时间:2010-04-22|浏览量:887次
中国工业医学杂志2008年12月6期
有机磷农药中毒气管切开术后远期大出血死亡1例
王玉彩 菅向东 郭广冉阮艳君 赵波
急性有机磷农药中毒患者气管切开术后远期大出血临床罕见,文献尚未见报道,我院收治1例,现报告如下。山东大学齐鲁医院中毒与职业病科菅向东
患者,女,18岁,因“口服有机磷农药后出现意识障碍90分钟”于2006年7月3日 21时50分入院。既往身体健康,无精神疾病病史。因情绪激动自服有机磷农药,约90分钟后被家人发现神志不清,口吐白沫,呼“120”接来我院。入院查体:P 40次/分,R 8次/分,BP 119/57mmhg,深昏迷状态,全身皮肤粘膜无破损,双侧瞳孔等大等园,针尖样大小,对光调节反射消失。口鼻内见大量分泌物,口唇紫绀,呼吸浅慢,呼出气体带有大蒜味,双肺可闻大量湿?音,心率40次/分,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肠鸣音正常,四肢无畸形,肌张力正常,可见肌颤。腹壁反射、肱二头肌反射消失,Babinskin征阴性。急查胆碱酯酶活力为0。诊断:急性有机磷农药中毒。
诊疗经过:本患者入院时立即给予阿托品、氯解磷定治疗,同时给予洗胃、输液、利尿、呼吸兴奋剂、糖皮质激素等综合治疗。半小时后出现呼吸、心跳停止,立即给予心肺复苏及气管插管、机械通气治疗,病情渐趋稳定。患者5小时后达到阿托品化状态,,72小时后行气管切开置管,同时加强营养支持、抗感染、脱水、利尿等治疗。患者入院第9天查体:浅昏迷状态,皮肤粘膜干燥,双侧瞳孔等大,直径5mm大小,对光反射存在,自主呼吸恢复、双肺听诊未闻及干?音,血压平稳,心脏听诊正常,成功脱机。患者于入院第17天,气管切开处突然大量出血,面色苍白,烦躁,血压降至63/38mmhg,立即给予局部止血,生理盐水快速静脉补充血容量,输血,多巴胺、间羟胺等提升血压,并急请耳鼻喉科会诊,手术探查考虑无名动脉破裂,立即给予钳夹止血、压迫填塞止血、插人带气囊气管插管以及血管修补术等治疗,效果欠佳,经积极抢救无效,1小时后因失血性休克临床死亡。
讨论 气管切开是一项常用的急救措施,在有机磷农药中毒尤其是中间综合征的救治过程中发挥重要的作用。随着医学的发展此术式的方法及器材已日趋完善,但在使用过程中仍会出现各种并发症,其中术后远期大出血是其少见且凶险的并发症之一[1,2],抢救成功率低,文献上亦较少提到如何预防及处理此并发症,医生在遇到此类问题时,经常手足无措,延误救治。
无名动脉大出血为气管切开术后晚期最危急的并发症,病死率极高,无名动脉破裂是由于气管切开位置过低或切开过长或无名动脉位置偏高,气管套管远端压迫损伤气管前壁和无名动脉壁,导致无名动脉糜烂感染致使无名动脉破裂出血。临床上必须重视此并发症的预防工作,首先气管切开位置要正确,不宜低于第五气管环,手术时应注意病人头部不可过于后仰。气管切口长度要合适,不宜过短或过长。其次要选用合适的套管,注意无菌操作,术后控制感染、咳嗽,及时更换敷料,使用有效抗生素。对于气管切开术后病情稳定者,应及早拔管。术后观察密切观察病情,一般套管内分泌物中混有少量血液,则可能因套管刺激粘膜所致,如果发现有间断新鲜血液,应高度警惕动脉破裂的可能。气管切开后套管随着呼吸而上下移动,如果出现套管与动脉搏动一致的跳动则为危险信号,表示气管套管不合适或气管
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基金项目:山东省科技厅计划项目(B200357)
作者单位:250012 济南,山东大学齐鲁医院(王玉彩,菅向东,郭广冉,阮艳君,赵波);山东省齐河县人民医院内科(王玉彩);山东省中医药大学第二附属医院职业病科(郭广冉)
通讯作者:菅向东,E-mail:j6anxian@public.jn.sd.cn
切开位置过低,以致触靠在大动脉上,应立即更换套管[3]。
气管切开术后晚期无名动脉破裂大出血来势凶猛,血如泉涌,绝大多数病人瞬息即亡[4],抢救十分困难,应迅速作出正确判断,保持呼吸道通畅。迅速止血,输血,保证有效
的血容量。采用双吸引器同时吸除气管内及切口周围的涌血,防止血液在气管内凝固。烦躁者可应用镇静药物。通过口咽迅速插人带气囊气管插管,待管前端到达器官切开切口处时,拔除原气管套管,将气囊插管深插,使气囊部分达到气管隆突上方,加压气囊,防止血液进人支气管内。切口内填塞纱布并用手指从切口下缘压迫胸骨上窝,同时积极手术修复无名动脉。
总之,本病例的教训提示我们,对予有机磷农药中毒气管切开患者,应高度关注气管切开术后晚期的大出血并发症。
参 考 文 献
[1] 王丽萍,曹藏柱.气管切开术后气管内大出血死亡2例分析.中国误诊学杂志.2006,6:3957-3958.
[2] 陈德勤,颜世清,张继武,等.气管切开术后致命大出血8例抢救体会. 山东医药,2003,43:47.
[3] 荣梅气管切开术后并发无名动脉大出血的抢救体会. 河南外科学杂志,2005,11:96-97.
[4] 秦玉红,孙玉华,徐军. 气管切开术后继发大出血. 中国耳鼻咽喉头颅外科,2006,13:24.
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