血液灌流救治铊中毒一例

中华劳动卫生职业病杂志2010，9

血液灌流救治铊中毒一例

陈登国 鞠维华孙刚 菅向东

 

铊中毒系临床少见但愈后较为严重的一种内科急危重症，如何合理的诊治铊中毒至关重要，我们成功抢救一例较为急性铊中毒病例，现报告如下。

一、临床资料

1.一般资料：患者男，32岁，为某企业化验室的1名临时工。2008年7月某日上午10时许，该患者发现玻璃皿中有些白色粉末，用左手中指蘸取少许欲品尝，恐有毒随即挥手弹掉，未洗手午餐，左手（污染）持馒头进食。3 h后出现恶心、呕吐，持续腹痛，大便不畅等表现，次日出现腹泻，全身疼痛，以四肢关节、腓肠肌、两足跟处等部位尤为明显。先后2次到当地医院就诊，以急性肠梗阻、电解紊乱、症状性癫痫等处理，病情不见缓解于病后第4天来院。山东大学齐鲁医院中毒与职业病科菅向东

2.临床资料:除上述症状外，痛苦表情，牙龈肿痛渗血、口腔溃疡，双下肢疼痛并无力，两脚不敢踏地、不敢触压，以致不能站立和行走。同时头痛失眠、焦虑不安，曾四肢抽搐、呈癫痫发作样3次，发作时意识尚清，但高度精神紧张，发作后萎靡不振，肌张力正常。生理征存在，病理征未引出。辅助检查：ECG为窦性心律122次/min，T波低平。血象正常，尿中红白细胞、管型少许；血生化电解质基本正常， ALT240U/L、BUN8.9mmol/L。据其可疑接触史及少见的四肢关节、腓肠肌、足跟痛，入院后血铊196μg/L, 尿铊2079μg/L，诊断为铊中毒。

3.治疗及转归:立即行血液灌流（HP）树脂罐（丽珠HA330）2小时，并留取血液尿液送检。HP结束后病人自觉症状渐改善，疼痛减轻能够耐受，但两脚着地仍疼痛，给予普鲁士蓝250mg/kg，溶于50ml 25%甘露醇中，分４次口服。服药间隔予活性炭30g口服，另外大黄30g水煎服导泻，每6小时一次，连续服用近40余天。静脉滴注葡萄糖和电解质，利尿加快排出毒物。给予二巯基丙磺酸钠0.5肌注，2次/d。口服氯化钾胶浆等其他对症处理。1周后出现脱眉脱发现象，眼眉外侧1/3及头发，捏摸即脱落，再次HP治疗2小时。自觉症状基本消失。出院随访至今，除下肢蚁走感和失眠外无其他不适。患者铊指标监测情况：入院当天第1次HP后即查血铊42μg/L、铊尿检116μg/L；1周后第2次HP后即检测血铊8μg/L、尿铊55μg/L。

二、讨论

铊化合物无色、无味、无臭[1]，近年来各种原因引起的铊盐中毒事件屡有发生。有人统计自1994年12月?2008年4月国内先后发生铊中毒15例[2]。虽然其发生率比较低，但其中毒事件的影响确已引起社会的广泛关注。铊蒸汽及烟尘可经呼吸道吸收，可溶性铊盐易经胃肠道和皮肤吸收[1]。铊在工业上主要用于制造光电管、合金、低温温度计、颜料、染料、焰火。溴化铊和碘化铊是制造红外线滤色玻璃的原料。硫酸铊可制造杀虫剂和杀鼠剂。醋酸铊曾用于脱发治疗头癣。铊还广泛存在于铁、铝、铜、锌等矿石中，这些矿石的开采与冶炼过程可接触到铊[1]，成为导致铊中毒的机会，本例中毒属不良卫生习惯及误食所致。

铊盐属高毒类，有机铊盐较无机铊盐毒性大、三价铊较一价铊毒性大[1]。对人的致死剂量非常接近于治疗剂量，如醋酸铊用作脱发剂量为8mg/kg，铊化合物对人的急性毒性剂

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基金项目：山东省科技厅计划项目（2003B57）；山东省自然科学基金项目（Y2008C123）

作者单位：255036 淄博，淄博市中心医院急诊科（陈登国 鞠维华 孙刚）；山东大学齐鲁医院中毒与职业病科（菅向东）

通讯作者：菅向东，E-mail:[e-mail]

量为6～40 mg/kg体重，成人最小致死量为12 mg/kg体重[1-3]。而本例患者仅用手指蘸取少许，随即挥手弹掉，未洗手进食。其食入剂量小至难以估量，这是临床应该注意的。铊具有蓄积性，在人体内的半衰期为10～30d[2]。吸收入血后2小时达高峰，24～48小时候血铊浓度急剧下降，并以离子状态运转，蓄积于细胞内。铊在肾、肝、脑的浓度较高，肌肉、心脏、胃肠、脾、睾丸次之，皮肤毛发也有一定蓄积[3]。铊在器官组织的蓄积成为其病理损害的基础。铊主要经肾脏和肠道排泄，少量从乳汁、汗腺、泪液、毛发和唾液排出[3]。铊进入细胞内不易排出[1]，这就决定了铊的排泄速度较慢，文献报道铊进入体内1小时后尿中可发现铊，平均每日排出存留量的3.2%，24天后体内仍有45%存留[1]。

铊中毒的机制比较复杂，至今尚不完全清楚。许多研究表明：铊和铊化合物进入体内，可溶性离子与体内的生物分子（如酶类）中的基团－SH、－NH2、－COOH、－OH等结合，导致其生物活性丧失，从而使组织功能出现障碍[2]；铊离子与钾离子具有竞争抑制作用，干扰一些依赖钾的关键生理过程。铊与钾离子理化性质相近，进人细胞内不易排出。铊与Na⁺-K⁺-ATP酶的亲和力比钾大10倍[4],这种较大的亲和力，可引起毒性作用。铊与钾离子有关受体部位结合，竞争抑制钾离子的理化作用，尤其影响体内与钾离子有关的酶系。可激活膜上的Na⁺-K⁺-ATP酶，影响细胞的正常功能[1]。铊离子可与核黄素密切结合，干扰其代谢，导致丙酮酸代谢和其他有关能量代谢发生障碍[1、2、3]。铊可通过血脑屏障，在脑内蓄积而产生明显的神经毒作用[5]。出现嗜睡、谵妄、抽搐、昏迷，最后因呼吸衰竭或心跳骤停而死亡[6]。铊离子也可以通过胎盘屏障，给胎儿造成伤害。铊与半胱氨酸的巯基结合，影响角质蛋白的合成，导致毛发脱落[7]。急性铊中毒导致视神经萎缩[7]。患者双眼F-ERG检测5项标准反应b／a振幅比值均下降，P?VEP检测显示双眼P100波峰时显著延迟，振幅降低，考虑为以视神经炎为主所引起的下行性改变[8]。

2.2 铊中毒的诊断 根据确切的铊接触史。一般于接触后12～24h发病[1、2]。典型临床表现为胃肠道、神经系统表现和脱发三联症[9]。

早期临床表现主要为消化道症状，如恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛或隐痛，顽固性便秘、后期腹泻等，严重者肠道出血。中毒2～5天后出现对称性双下肢酸、麻、蚁走感，足趾、足底、足跟疼痛，并逐渐向上蔓延，轻触皮肤即感疼痛难忍，双脚踏地时剧烈疼痛，以致不能站立行走。有称其为“烧灼足综合征”[10]因此下肢特别是足跟部痛觉过敏是铊中毒周围神经病的突出表现。病情进展可出现肢体瘫痪，肌肉萎缩颅神经常受累表现为视力减退、视神经萎缩、上睑下垂、眼肌麻痹、周围性面瘫、构音障碍、咽下困难[1、2]。中枢神经系统受损时，轻者头痛、睡眠障碍、情绪不稳，焦虑不安、及癔病样表现。重者出现嗜睡、谵语、抽搐、癫痫样发作、昏迷、或精神失常等多因呼吸循环功能衰竭而死亡[1、2]。脱发是铊中毒特异性表现。一般于中毒后1～3周内出现。头发呈一束束的脱落，表现为斑秃或全秃。

铊中毒诊断一般并不困难。难点在于原因不明，包括哪些微量接触、服用、投毒等。尽管如此，急性铊中毒的典型症状，还是有其特征性表现，可为诊断提供线索。确定诊断主要依靠典型的临床表现和血铊、尿铊或其他生物材料中铊的测定。但由于铊中毒较为少见，因此常被忽略，导致误诊。近年来常被误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、代谢中毒性神经病、神经系统脱髓鞘病变，烟酸缺乏症、糖尿病神经炎，多发神经炎，感冒不明原因脑炎，病毒性脑炎，周围神经炎等等。

本例患者特点是：①不明毒物接触史。②仅仅是手指接触少许，随即弹掉，未洗手，其实际中毒剂量难以估算。③由不良卫生习惯所致中毒者临床并不多见。最终诊断主要依靠尿检铊阳性或尿铊超过0.015μmol/l（0.3mg/l）[1]有诊断意义。但基层医疗单位缺乏必要的特检条件，因此增加了早期诊断的难度。

2.3 铊中毒的治疗 铊中毒至今尚无理想的治疗药物。因此早期诊断，及时采取综合治疗措施极为重要。口服中毒者，除催吐洗胃外，再辅以50％硫酸镁50 ml口服导泻；以促进铊随胆汁经粪便排泄。随后可口服活性炭0.5g/kg．以减少铊的吸收。研究表明，尽早进行血液净化技术，以促进血铊的排出[1、2、3]。普鲁士蓝虽是铊中毒有效解毒药，由于铊中毒临床案例相对较少，药物来源受到很大限制，一般市场很难买到。因此血液滤过、血液灌流、血液透析便成为抢救铊中毒的主要方法之一。血液灌流（HP）对药物中毒的治疗疗效肯定，安全性高，可选择单用或联合应用，能有效排除已吸收的铊。我们采用树脂罐（丽珠HA330）进行HP，避免了由于碳微粒脱落造成的不良反应 [11] 。本例铊中毒抢救的实践验证了HP技术是一种行之有效的治疗方法，一旦确诊无需等待，应尽早进行HP以挽救患者生命。如无异常反应HP时间一般不少于2小时。普鲁士蓝也被称作柏林蓝、贡蓝、铁蓝、亚铁氰化铁、中国蓝、滕氏蓝、华蓝、氰化铁合亚铁等，是一种无毒色素，铊可置换普鲁士蓝上的钾后形成不溶性物质随粪便排出，对治疗经口急慢性铊中毒有一定疗效。用量每日250 mg/kg，分4次，溶于20％甘露醇50 ml中口服。用药时间可持续到24h尿铊含量小于0.5mg[1]。并适量补充氯化钾，高钾能增加肾对铊的清除，可能与钾竞争性阻断肾小管对铊的吸收有关，同时钾可动员细胞内的铊到细胞外，使血铊含量增加，可使临床病情加重，因此要慎用[11]。使用中需密切观察，必要时可作二次血液净化以排除“内释放”的铊。此外还可试用含巯基药物驱铊及补充含巯基的保肝药物，如还原型谷胱甘肽、巯基甘氨酸等。早期对症处理有助于缓解病痛，提高抗病能力促进康复。

总之，本病例提示我们临床医生要对铊中毒有充分的认识，应对铊中毒突发事件，对疑似病人及早做血铊、尿铊检测以助诊断。一旦确诊的病人不要等待特效药物，应立即给与血液净化治疗。以减轻病人的痛苦，提高抢救成功率。

 

参 考 文 献

1.何凤生.中华职业医学.北京：人民卫生出版社，1999：267～271.

2.邱泽武，王?，孙成文,等.铊中毒的现状与诊治新进展.中国急救医学. 2008,9:822～823.

3.菅向东，杨晓光，周启栋.中毒急危重症诊断治疗学，北京：人民卫生出版社，2009：699－701.

4.Zitko V.Toxicity and pollution potential of thallion.Sci TotaEn viron,1975,4:185－192.

5.王宏毅、李汉帆等. 铊中毒8例的神经精神表现.中华神经科杂志2006，7：455～458.

6.Moore D，House 1, Dixon A. Thallium poisoning. Diagnosis may be elusive but alopecia is the clue. BMJ, 1993，306:1527-1529.

7.Saddique A，Peterson CD. Thallium poisoning：areview,Vet Hum Toxicol，1983，25：16－22.

8.邱晓?，龚岚，陈敏洁，等.急性铊中毒并发视神经萎缩1例.中华眼科杂志，2008，44:1037.

9.李志强，王彦，李洞.铊对人体的影响(一).国外医学医学地理分册,1999,20:73-75.

10.朱以诚，崔丽英，黄觉斌.铊中毒四例患者的临床和电生理特征及治疗.中华神经科杂志，2004,37:315-318.

11.王涤新 李素彦   铊中毒的诊断与治疗  药物不良反应杂志   2007.9（5）341－344