隐匿性乙型肝炎

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　                               冯　芳1 ,尹有宽3 ,陈一东2上海华山医院感染病科尹有宽
(1. 三峡大学第一临床医学院肝病科,湖北宜昌443000 ; 2. 宜昌市中心人民医院肝病科,湖北宜昌443000 ;
3. 复旦大学附属华山医院传染科,上海200040)
关键词: 肝炎,乙型;聚合酶链反应;病毒复制;诊断
 过去认为乙型肝炎病毒( HBV) 感染依赖于血清病毒标志物的检测,其中血清中乙型肝炎表面抗原( HBsAg) 阳性是HBV 感染的重要依据,而HBsAg 阴性及乙型肝炎表面抗体(抗2HBs) 的出现一直被认为是HBV 清除和临床痊愈的标准。然而现在越来越多的证据表明,肝功能异常伴HBsAg阴性者不能排除HBV 感染。临床上一些HBsAg 阴性的肝炎可能就是HBV 感染所致的乙型肝炎。
1 　隐匿性乙型肝炎的定义
隐匿性乙型肝炎为HBsAg 阴性的HBV 感染,文献常称为隐匿性(occult ) 或沉默性( silent ) 、潜在性(latent ) HBV 感染,是指血清HBsAg 阴性,而应用聚合酶链反应( PCR) 技术检测血清和(或) 肝组织中HBVDNA 阳性。可以分为两类,一类为可检出血清HBV 标志:抗2HBs、乙型肝炎e 抗体(抗2HBe) 或乙型肝炎核心抗体(抗2HBc) ,可为1～3 项阳性;另一类为HBV 标志均阴性[1 ] 。在隐匿性乙型肝炎中,部分患者
血清HBVDNA 阳性,肝脏中不但能找到乙型肝炎病毒抗原或HBVDNA ,而且可有不同程度的炎症或纤维化。
2 　隐匿性乙型肝炎病毒感染存在的证据1978 年,Hoofnagle 等首次报告抗2HBc 阳性的供血者可导致受者HBV 感染[2 ] ;1991 年我国学者骆抗先等应用PCR技术研究发现,在单纯抗2HBc 阳性人群中有30 %～35 %血清HBVDNA 阳性[3 ] ;2000 年庄辉等[4 ] 的研究结果:104 例血清学阴性的肝炎中,应用PCR 技术检测发现29. 8 %(31/ 104)HBVDNA 阳性;Chemin 等[5 ] 采用巢式PCR 技术对50 例病因不明的慢性肝炎患者进行检测,发现30 % (15/ 50) 血清HBVDNA 阳性,而且在肝组织中亦可检出低水平的HBsAg和(或) HBcAg 表达。张继明等[6 ]对20 例不明原因的肝病患者进行了套式PCR 检测及肝活检组织病理和免疫组织化学
研究,其中抗2HBs ( + ) 11 例,抗2HBc ( + ) 3 例,抗2HBs ( + ) 、抗2HBc ( + ) 和抗2HBe ( + ) 6 例, 其中套式PCR 检测血清HBVDNA 阳性的5 例患者(25 %) 与免疫组织化学检查结果相符,肝组织检出HBsAg 和(或) HBcAg 的表达,且均存在不同程度的肝脏炎症及肝纤维化。朱崇尧等[7 ] 对50 例血清学指标均阴性的肝炎患者进行肝穿刺组织病理和免疫组织化学检查,同时采取聚合酶链反应2酶联法( PCR2EL ISA) 技术定量检测血清HBVDNA 水平,结果12 例(24 %) 肝组织中查到HBsAg 和(或) HBcAg 阳性表达,8 例血清HBVDNA 阳性(104～105 copies/ ml) ,肝组织有不同程度的炎症和纤维化改变。Bernard 等[8 ]在1 例HBsAg 阴性无症状的急性乙型肝炎感染者长达两年的研究中, 发现通过HBV 核酸检测(NAT) , 当测知其血清中HBVDNA 阳性时, 其HBsAg、抗2HBc 、抗2HBc2IgM、抗2HBs、抗2HBe 均阴性,整个病程中
HBsAg 一直阴性(Abbott 法) 。以上报告均证实隐匿性HBV感染的存在。
3 　隐匿性乙型肝炎的发病机制
隐匿性乙型肝炎的发生可能存在多种机制,但主要是病毒、机体及环境相互作用、相互影响的结果。
3. 1 　病毒因素
3. 1. 1 　HBV 基因变异　①S 基因变异: S 基因编码S 蛋白( HBsAg) ,HBsAg 的第124～147 位氨基酸序列相对保守,构成“a”肽段,因半胱氨酸的二硫健作用而形成两个单克隆抗体的结合位点,具有完整的HBsAg 抗原性。S 基因的变异导致HBsAg 与单克隆抗体的亲合力下降[9 ] 从而导致现有的试剂难以检测。据报道[10 ] HBV“a”决定簇上游附近的插入变异和HBsAg“a”决定簇及邻近单个或多个位点的变异(如T115A、
K122N、T123A、Q129N 等) 减弱了抗体的识别,从而逃避常规试剂的检测。Koganagi 等[11 ] 报道氨基酸第129 位天冬氨酸和145 位丙氨酸置换可导致血循环中HBsAg 阴性; Gu 等报告,S 蛋白第122 与123 位之间,第123 与124 位之间,分别有2 和3 个氨基酸插入,也可导致HBsAg 不能检出。②X 基因变异:X基因高度保守,它可合成HBsAg。血清标志物阴性的HBV 感染,可能与X 区的缺失变异有关。缺失序列均包含DR1 和(或)DR2 以及BCP (C 基因启动子) 。而DR2 是正链合成的起始、缺失或点突变均可造成正链合成障碍,抑制前基因组的形成,从而造成低水平HBV 感染;BCP 及其部分序列的缺失,涉及EN H2 (增强子2) 的3’端,而ENH2 有调节前S/ S启动子SP2 活性的功能,故该片段缺失,造成前S/ SmRNA 转录效率下降,导致HBsAg 合成障碍。HBsAg 的缺陷可造成HBV 无症状携带者低水平的病毒复制。Takaguchi等[12 ]报道,部分血清HBsAg 阴性的患者,其DNA 仍在肝脏内继续复制,这与X 基因突变致使转录受抑制, HBsAg 不能
在血循环中查出有关。
3. 1. 2 　HBV 病毒低水平复制,抗原表达量低　HBV 感染而未检出HBsAg ,可能只是HBsAg 的血清含量过低,低于现行方法的检出水平,国产酶联免疫分析( EIA) 试剂盒的灵敏性可达1μg/ L ,Abbott 试剂盒可达0. 1～0. 2 μg/ L ,极大多数HBsAg 阳性的HBV 感染的血清抗原水平在1μg/ L 以上,现用试剂盒是可检出一般感染,但也有少数漏检。HBV 作为嗜肝病毒,在肝细胞定位和复制,肝内含量和分子状态与感染时期和组织病变相关。肝内HBVDNA 与血清中的HBVDNA相关,但并不完全一致。病毒复制被显著抑制时, HBVDNA拷贝数血清中显著少于肝组织;在病毒复制趋向回落时,血清中的略少于肝组织中的拷贝数;在病毒复制活跃时,血清中的拷贝数多于肝组织中的。复制水平越高,差异越大。慢性HBV 感染时肝细胞内HBsAg 的输出与病毒复制呈正相关,血清HBsAg 水平与病毒活跃复制标志物( HBVDNA ,肝内HBcAg) 相一致,许多研究对HBsAg 阴性而HBVDNA 阳性的肝炎患者检测发现, HBV 感染的重要特征是循环中HBVDNA 水平及肝组织细胞中病毒基因组拷贝数均低,一般在103 copies/ ml 以下,平均102 copies/ ml ,提示病毒复制水平低而致其不易被检出可能。
3. 1. 3 　HBV 整合到宿主染色体中[13 ] 　急性和慢性HBV 感染, HBVDNA 都能够整合到肝细胞染色体DNA 中,HBVDNA 的整合可导致病毒DNA 序列重排,进而影响其表达,这导致有些病例血清中HBsAg 为阴性,肝组织HBsAg和HBcAg 也呈阴性,但在肝实质细胞中可查见完整的病毒序列,提示肝组织中仍有很低水平的病毒复制。
3. 1. 4 　感染外周血单个核细胞( PBMC) 　HBV 虽是嗜肝病毒,但其亦能够感染外周血单个核细胞并在其中复制。HBV感染的PBMC 可能是持续HBV 感染的来源。有研究发现,在HBsAg 消失后4 年,仍可在PBMC 中检测到HBVDNA ,因此,病毒感染肝外组织细胞可能是隐匿性肝炎的原因。
3. 2 　宿主因素　有力的细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV 复制或被清除的主要机制,但在机体免疫功能低下或免疫耐受状态可能无法清除低水平的病毒而出现隐匿性HBV感染。宿主的某些细胞因子在肝细胞内合成的能力可能与HBVDNA 的低水平复制有关,如肿瘤坏死因子α( TNF2α) 和干扰素,它们在病毒基因表达逆转录下调起主要作用,这导致了细胞内病毒基因表达的灭活。年龄亦是影响因素,老年人群更易发生HBsAg 的阴转,可能与感染乙型肝炎病程较长有关。长期饮酒者可以下调HBV 抗原的表达。
3. 3 　其他因素　其它病原体重叠感染肝细胞时, HBV 复制及基因表达可受到抑制,如丙型肝炎病毒( HCV) 的重叠感染能抑制HBV 复制,并已经得到体外试验的证实[14 ,15 ] ,丁型肝炎病毒以及血吸虫感染同样能抑制肝实质内HBV 活性[16 ] 。导致DNA 损伤的化学物质能够抑制HBV 复制,这一过程是P53 蛋白依赖性的,位于转录水平[17 ] ;另外胰岛素亦可能抑制HBsAg 的产生。免疫复合物中的抗体可封闭复合物内抗原[18 ] ,试剂中抗体不能与复合物内抗原结合, 从而导致HBsAg 假阴性结果。在我国HBV 血清学标志阴性,检测试剂的灵敏度可能是隐匿性HBV 感染的原因之一。
4 　隐匿性乙型肝炎的临床意义
4. 1 　输血、血透及脏器移植传播的潜在危险　已有较多的资料报道单项抗2HBc 阳性健康献血员致受血者感染HBV ;来自HBsAg 阴性的器官移植使受者发生HBV 感染,都证实隐匿乙型肝炎的潜在危险。
4. 2 　原因不明的肝炎和肝硬化的重要原因　Chemin 等[5 ] 对50 例不明原因慢性肝炎患者以高敏感性PCR 方法进行检测:出现30 %(15/ 50) 的患者血清和肝组织中HBVDNA 阳性,均呈低水平复制,肝组织免疫组化显示60 %(9/ 15) 存在HBsAg 和(或) HBcAg 的低水平表达,均存在慢性肝病的组织学表现,其中8 例(8/ 15) 存在不同程度的肝纤维化及肝硬化。Ahn 等[19 ]在一组HBsAg 自发清除患者的长期临床观中,15 例接受肝穿刺患者中,均发现HBVDNA 阳性,其中13. 3 %(2/ 15) 显示不同程度的肝硬化。
4. 3 　隐匿性乙型肝炎病情可能恶化　有报道显示急性尤其是暴发性肝炎患者HBVDNA 检测阳性率低;Acharya 等[20 ]发现在慢性HBV 感染高流行区,隐匿性HBV 感染在不明原因的暴发性肝炎的病因学上占有相当比例。
4. 4 　原发性肝癌中常发现隐匿性乙型肝炎　Su 等来自流行区的资料表明超过60 %的HBsAg 阴性肝细胞癌患者血清中可以检测到HBV 转录体或HBVDNA。
4. 5 　HCV 感染合并隐匿性乙型肝炎时,将影响其自然病程或使病情恶化。
4. 6 　可能为接种乙型肝炎疫苗无应答的原因之一。
5 　隐匿性乙型肝炎的诊断
5. 1 　临床表现　有明显或不明显的乏力、纳差、尿黄、肝区不适等症状;伴或不伴有慢性肝病的体征:皮肤巩膜黄染、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水等。
5. 2 　实验室资料　①有或无肝功能异常波动; ②血HBsAg阴性,抗2HBs、抗2HBc、抗2HBe 一项或多项阳性或各项乙型肝炎标志物均阴性; ③血HBVDNA 阳性(肝内HBVDNA 水平通常高于血清) ; ④肝活组织检查示肝脏不同程度的炎症,纤维化; ⑤肝活组织免疫组化示HBsAg ( + ) 、HBcAg ( + ) ; ⑥其他病毒标志物均阴性。
6 　隐匿性乙型肝炎的处理
规范病毒性肝炎的诊断:目前大多数医院采用酶联免疫检测,而在病毒抗原和抗体检测血清中,Abbott 法多作为金标准,值得推广;基因检测(杂交法和PCR) 可在有条件医院开展,必要时采用套式PCR 法;提倡肝脏组织学检查,有助于肝病的诊断和病情评价,提高病原学诊断的可靠性, 提高HBsAg 阴性的HBV 感染的诊断率。终生定期随访肝功能,以便及时抗病毒及对症处理。抗病毒治疗:肝功能反复异常波动,HBVDNA > 105 copies/ ml ,无治疗禁忌证的患者,可进行抗病毒治疗,有人试用干扰素治疗,取得满意疗效。加强抑
制炎症治疗:包括抑制炎症、利胆、降酶、保护肝细胞膜。防治隐源性肝硬化、重型肝炎和原发性肝癌的发生:定期随访肝功能,B 型超声和甲胎球蛋白,如有异常,及时处理。
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收稿日期:2006201223 　修回日期:2006208201 　编辑:武峪峰