乙肝抗病毒：选好时机和药物《大众医学》 2009年第1期：P20

 

                           尹有宽    《大众医学》 2009年第1期：P20 

把握抗病毒时机

张先生是某公司销售部经理，患有慢性乙肝10余年。去年5月，张先生体检发现，ALT（谷丙转氨酶）85单位/升,HBV DNA 7.5x108拷贝/毫升。他听说派罗欣的e抗原血清转换率较高，就要求医生给他使用该药。一年疗程结束后，张先生花了7万余元，但检查结果表明自己仍为“大三阳”, HBV DNA仍阳性,他心中很郁闷。一次偶然的机会，张先生遇到了同样患有慢性乙肝的王先生。王先生HBV DNA 6x106拷贝/毫升,ALT300单位/升,用拉米夫定治疗2年后，乏力感消失，食欲恢复正常，检查结果显示HBV-DNA转阴, “大三阳”转为“小三阳”,仅花了1万多元。为什么自己跟人家治疗的效果、费用差别这么大？张先生十分不解。 上海华山医院感染病科尹有宽

 

    在医疗实践中，许多患者和张先生一样，只看HBV DNA滴度高低，而忽略了ALT的高低。王先生使用拉米夫定前，ALT为正常值上限的6倍，说明当时体内清除乙肝病毒的免疫反应强烈，因而抗病毒疗效较好。在体内清除乙肝病毒免疫反应强势时，外来的抗病毒药物才能有较强的抗病毒作用，因而王先生抗病毒效果明显。而张先生虽然用了e抗原血清转换率较高的派罗欣，但抗病毒前ALT低于正常值上限的2倍，体内免疫清除能力较低，即使使用价格昂贵的抗病毒药物，疗效也不尽人意。 

 

    ●何时需抗病毒治疗 

 

    究竟什么情况下应该进行抗病毒治疗呢？根据我国制定的《慢性乙型肝炎防治指南》，对慢性乙肝的抗病毒适应证做了如下建议：①HBV DNA≥105拷贝/毫升 (e抗原阴性者为≥104拷贝/毫升)；②ALT≥正常值上限的2倍（如用干扰素，ALT应<正常值上限的10倍,血总胆红素<正常值上限的2倍）；③如ALT<正常值上限的2倍，但肝组织显示Knodell 组织学活动指数≥4,或≥G2炎症坏死。具有①并有②或③的患者应进行抗病毒治疗。 

 

    ●不需抗病毒治疗的人 

 

    对达不到上述治疗适应证者，应每3～6个月随访一次肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白和B超等，必要时行肝穿刺检查，尤其四十岁以上的患者行肝穿刺更为必要。免疫耐受期和非活动性乙肝病毒表面抗原携带者，即使HBVDNA阳性也不需抗病毒治疗。要取得较佳的抗病毒疗效，慢性乙肝病人必须把握好抗病毒时机。  

 

    “年青人或急于生育者可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。”  

 

    选好抗病毒药物 

 

    在医疗实践中，用什么样的抗病毒药物治疗乙肝，病情不同，选择也不一样。目前治疗慢性乙肝的抗病毒药物主要为两类。一类为干扰素，分为普通α干扰素和长效干扰素，后者又包括聚乙二醇( PEG)干扰素α-2a (商品名派罗欣) 、聚乙二醇( PEG)干扰素α-2b (商品名佩乐能)；另一类为核苷（酸）类似物，包括拉米夫定 、阿德福韦酯 、恩替卡韦及替比夫定。无论e抗原是阳性还是阴性，只要符合抗病毒治疗适应证，以上两大类抗病毒药物皆可使用。 

 

    ●建议用干扰素 

 

    1.如无使用干扰素的禁忌证，可首选干扰素治疗，尤为非母婴传播、ALT在正常值上限的5倍左右者，疗效更佳。干扰素不但有抗病毒作用，还有免疫调节作用，e抗原血清转换率也较高（聚乙二醇干扰素较普通α干扰素的e抗原血清转换率更高，e抗原血清转换是乙肝病情稳定的标志）。但干扰素需注射用药并有感冒样症状和白细胞降低等不良反应。 

 

    2.年青人或急于生育者也可选择干扰素治疗，因其不但e抗原血清转换率高，而且疗程相对稳定，一旦疗程结束即可正常工作。 

 

    ●建议用核苷（酸）类似物 

 

    1.对使用干扰素有禁忌证、干扰素治疗失败者或年龄较高者，应选用核苷（酸）类似物。 

 

    2.伴发肝硬化者宜选用核苷（酸）类似物。代偿性肝硬化患者，最好用核苷（酸）类似物治疗，考虑到长期治疗需要，推荐使用耐药率低的恩替卡韦，但拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定也可使用，如拉米夫定和替比夫定发生耐药，可以阿德福韦酯与以上二者之一联合使用。因干扰素有导致肝功能失代偿等并发症的可能，所以需十分慎重，如认为有必要使用干扰素，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。失代偿性肝硬化患者，忌用干扰素，否则可导致肝衰竭，可选择阿德福韦酯或恩替卡韦，或参考代偿性肝硬化用药原则。 

 

    3.乙肝肝衰竭后肝脏等脏器移植者、接受化疗和免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素）治疗的乙肝病毒表面抗原阳性者，宜选用核苷（酸）类似物。 

 

4.首次使用核苷（酸）类似物 ，应选用抗病毒作用强、耐药性低的药物，如恩替卡韦。但ALT在正常值上限的5倍左右的患者，使用拉米夫定等其他核苷（酸）类似物疗效也较佳。如果治疗过程中发生变异耐药，可作如下处理：拉米夫定发生变异耐药后，可加用阿德福韦酯；阿德福韦酯发生变异耐药后，可加服拉米夫定或恩替卡韦；恩替卡韦或替比夫定发生变异耐药后，可加用阿德福韦酯。 

 

（作者单位:上海华山医院传染科）门诊时间：每周三全天，周二、周四上午