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- 尹有宽主任医师 教授
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医院:
复旦大学附属华山医院
科室:
感染病科
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- 作者:尹有宽|发布时间:2013-03-23|浏览量:708次
2012年3月15日欧洲肝脏研究学会(EASL)首次联合欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)发布了肝细胞癌诊治指南,现将指南的要点介绍如下。
1 流行病学、危险因素和预防
①肝细胞癌在欧洲和全球不断攀升。② 乙型肝炎疫苗推荐用于所有新生儿和高危人群(证据等级2D,推荐等级1A)。③ 卫生行政部门推荐预防HBV/HCV传播,鼓励预防肥胖及酒精摄入的生活方式(证据等级3A,推荐等级1A),控制代谢状态,如糖尿病(证据等级3,推荐等级2B)。④慢性肝炎患者,抗病毒治疗可以导致乙型肝炎患者持续的HBV抑制和丙肝患者的持续病毒学应答,从而阻止肝硬化的发展和由此而来的肝细胞癌的发生(证据等级1A,推荐等级1A),抗病毒治疗的应用遵循EASL慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎管理指南。⑤一旦肝硬化确定,抗病毒治疗在阻止肝细胞癌发生的益处尚未被有力的证明(证据等级1D,推荐等级2B)。上海华山医院感染病科尹有宽
2 监测
①监测程序执行的目的是区分高危人群和早期肝细胞癌检测生物标志的识别,以此降低肝细胞癌相关死亡率是主要的公共卫生目标(证据等级1D,推荐等级aB),政府卫生政策和研究机构应该满足这些需要。②有发生肝细胞癌的高危患者应该进入监测程序,高危人群描述见表1(证据等级1B/3A,推荐等级1A/B)。③使用腹部超声监测高危人群,由有经验的医生完成,每6个月一次(证据等级2D,推荐等级1B)。④ 以下情况除外:下列病例推荐缩短随访间隔(每3?4月一次):发现小于1 ClTI的结节(见召回策略);行切除或局部治疗后的随访患者(证据等级3D,推荐等级2B)。⑤作为早期检测的确切肿瘤标志物需进一步发现,目前常规临床使用的标志物(如AFP,AFP?L3,DCP(异常凝血酶原))还不尽人意(证据等级2D,推荐等级2B)。⑥等待肝移植患者应行HCC筛查,以检测和控制肿瘤进展,并帮助确定优先肝移植提供依据(证据等级3D;推荐等级1B),见表1。
3 召回策略
①肝硬化患者,超声发现直径小于1 am的结节,第一年应4月随访一次,以后每6月复查一次(证据等级3D,推荐等级2B)。②肝硬化患者,直径1~2 cm的结节诊断为HCC应符合无创性检查诊断标准或经活检病理证实。以下情况推荐肝脏病理学专家对活检进行评估,不确定病例、随访中结节增大或强化形态发生改变推荐第二次肝活检(证据等级2D,推荐等级1 B)。③ 肝硬化患者,直径大于2am的结节,通过一种影像学检查,根据典型的影像学特征可诊断HCC。疑似或影像学特征不典型的患者应通过肝活检明确诊断(证据等级2D,推荐等级1A)。
4 诊断
①HCC的诊断基于元创性标准或病理学(证据等级2D,推荐等级1A)。②HCC的病理学诊断根据国际公认的推荐标准,GPC3、HSP70及谷氨酰胺合成酶免疫染色和/或基因表达谱(GPC3,LYVE1和生存素)推荐用于区分早期HCC和高度发育不良结节(证据等级2D,推荐等级2B),其他的染色可考虑用于检测祖细胞(K19和EpCAM)或评估肿瘤新生血管形成(CD34)。③无创性诊断标准仅适用于肝硬化患者和根据4期CT扫描或动态对比增强MRI影像学技术。诊断基于典型的HCC影像学特征(动脉期血管增强,静脉期或延迟期消退)。直径大于1 cm的结节仅需要一种影像学技术(证据等级2D,推荐等级2B),诊断依据不充分者推荐使用2种影像学技术。对比增强超声(CEUS)和血管造影的作用仍存在争议,PET扫描用于早期诊断不准确。
5 分期系统
①HCC的分期系统可影响疗效预测和治疗,该系统有助于信息交流、预后预测和临床试验设计。根据HCC的特征,影响预后的主要指标是肿瘤分期、肝功能和一般状况。②BCLC分期系统推荐用于预后预测和治疗方案制定(证据等级2A,推荐等级1B)。该分期系统可用于大多数HCC患者,以及特殊亚群的特殊情况(肝移植)。③通过临床和生物标志物完善的BCLC分级C更有助于了解数据结果和试验分层。④临床上不推荐单独使用其他分期系统和联合BCLC分期系统。⑤临床不推荐使用基于基因标志和分子缺陷的HCC分子学分级(证据等级2A,推荐等级1B)。
6 治疗
治疗方案基于BCLC分级系统。
6.1 手术切除①手术切除是孤立肿瘤和肝脏储备功能完好患者的首选方案,肝脏储备功能完好是指胆红素正常,肝静脉压力梯度≤10 mmHg或血小板计数≥100 000(证据等级2A,推荐等级1B)。推荐解剖学上肝叶切除(证据等级3A,推荐等级2C)。②其他适应证是符合Milan标准的多发肿瘤(结节量≤3个,结节直径≤3 cm)或伴有轻度门静脉高压不适合肝移植者,需与局部治疗进行前瞻性比较(证据等级3A,推荐等级2c)。③肝硬化患者肝叶切除围手术期的预期死亡率为2% 一3%。④新辅助治疗或辅助疗法并未证明可以改善手术患者(或局部消融)的预后(证据等级1D,推荐等级2C)。⑤肿瘤复发是手术治疗的主要并发症,复发类型影响后续治疗方案和预后。需要根据BCLC分期对复发患者进行重新评估,给予相应的再次治疗。
6.2 肝移植①对于单个肿瘤小于5 cm或结节数量≤3,直径≤3 cm(Milan标准)不适合手术切除患者,肝移植是一线治疗选择(证据等级2A,推荐等级1 A)。②肝移植围手术期和手术后一年的预计死亡率分别为3%和≤10%。~HCC患者扩大肝移植限定标准尚未建立,适当扩大Milan标准用于“up.to.seven”标准,没有微血管侵犯的患者,获得不逊的结果,但这一适应证需要前瞻l生验证(证据等级2B,推荐等级2B)。④如果成本效益数据及肿瘤应答率好,患者肝移植期等待超过6个月,则局部治疗可采用新辅助治疗,尽管长期的结果尚不清楚(证据等级2D,推荐等级2B)。⑤ 不推荐超越常规标准的HCCs降低分级策略,这一策略应在生存和疾病进展终点进行前瞻性探索研究(证据等级2D,推荐等级2C)。降低分级评估应按照改良RECIST标准。⑥活体肝移植是等待超过6?7个月以上患者的替代方案,提供一种合适的场所在研究项目中来探索扩大适应证(证据等级2A,推荐等级2B)。
6.3 局部消融①BCLC分期0~A不适合手术的肿瘤患者,局部射频消融或经皮注射乙醇被考虑为治疗标准(证据等级2A,推荐等级1B)。其他的消融治疗,如微波或冷冻仍在研究中。②在大多数情况下,由于对疾病较好的控制,射频消融被推荐作为小于5cm肿瘤的主要消融治疗(证据等级liD,推荐等级1A)。③射频消融在技术上不可行时(大约10% ~15%),推荐注射乙醇治疗。④肿瘤小于2 cm,BCLC0期,两种技术可获得完全反应,90%以上病例有好的长期疗效。这种治疗是否可作为手术切除的替代治疗尚不确定(证据等级liA,推荐等级1C)。
6.4 化疗栓塞和经导管治疗①BCLC B期,无症状的多结节肿瘤,无血管侵犯或肝外扩散的患者推荐化疗栓塞治疗(证据等级1iiA,推荐等级1A)。使用药物涂层微球与明胶海绵.碘油微粒相比疗效相似,但全身不良事件少见(证据等级1D,推荐等级2B)。化疗栓塞治疗不适宜用于失代偿肝病、晚期肝功能不全、肉眼血管侵犯或肝外扩散(证据等级1iiA,推荐等级1B)。② I或∞Y玻璃微球内部放疗已显示安全和抗肿瘤前景,但不推荐作为标准治疗。还需要在这一人群中进行进一步研究试验(证据等级2A,推荐等级2B)。③选择性动脉内化疗或碘化油不推荐用于HCC的治疗(证据等级2A,推荐等级2B)。④体外三维适形放疗尚在研究中,没有证据支持该疗法用于HCC的治疗(证据等级3A,推荐等级2C)。
6.5 全身治疗①索拉非尼是HCC标准的全身治疗,适用于肝脏储备功能良好(Child-Pugh A级)和晚期肿瘤(BCLC C)或经局部治疗进展的患者(证据等级1iA,推荐等级1A)。② 目前没有临床或分子生物标志物来识别索拉非尼最佳反应者(证据等级1A,推荐等级2A)。③全身化疗、他莫昔芬、免疫治疗、抗雄激素和中药不推荐用于HCC患者的临床治疗(证据等级1-2A,推荐等级1A/B)。④对索拉非尼不耐受或治疗无效的患者,尚无二线治疗可用。在这种情况下,给予好的支持关怀和纳入临床试验(推荐等级2B)。⑤在特殊情况下,放射治疗可用于骨转移缓解疼痛(证据等级3A,推荐等级2C)。
①DCLC D期患者应接受姑息性支持治疗,包括止痛、营养和心理支持。一般情况下,临床试验不考虑
纳入这类患者(推荐等级2B)。表2 根据研究设计和终点的证据强度
根据研究设计证据强度
水平1:随机对照临床试验或随机研究Meta分析
(I)双盲
(Ⅱ)非盲法治疗
水平2:非随机对照临床试验
水平3:病例系列
(I)基于人口、连续的系列研究
(Ⅱ)连续的病例研究(非基于人口)
(Ⅲ)非连续的病例研究
根据终点的证据强度
A.总死亡率(或确定时间内总体生存)
B.死因别死亡率(或确定时间内死因别死亡率)
c.仔细评估的生活质量
D.间接替代项
(I)无事件生存期
(Ⅱ)无病生存期
(Ⅲ)无疾病进展生存期
(Ⅳ)肿瘤应答率
(收稿日期:2012-04.17;修回日期:2012-05-29)
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