派罗欣治愈HBeAg阳性慢性乙肝一例

 

附一例病例报告

患者王某，女性，26岁，已婚未育，近年准备生育，无乙肝家族史，感染途径不详。1999年7月23日体检发现HBsAg阳性，HBeAg阳性，ALT 升高、AST升高，诊断为慢性乙型肝炎，既往无抗病毒治疗。HBeAg1205.4s/co，HBV DNA1.4 *105copy/ml，ALT285U/L，AST185U/L，WBC 5.3*109 /L，中性粒细胞51%，HB12.4*109 /L，PLT 193*109 /L，B超示慢性肝炎、轻度脾肿大。治疗：派罗欣 180mg  每周皮下注射一次。治疗12周，HBeAg115.16 s/co，HBV DNA3.4 *103copy/ml；ALT162U/L，AST91U/L；治疗24周，HBeAg8.5 s/co，HBV DNA1.1 *103copy/ml；ALT84U/L，AST62U/L；治疗32周，HBV DNA转阴，HBeAg转阴，同时实现HBeAg转换；治疗24周HBsAg呈弱阳性，治疗48周HBsAg清除。注射派罗欣前两支曾发生上感症状，给予对症处理，症状减轻，第三周后上感症状消失。治疗过程中时有乏力、肌肉酸痛，患者皆能忍受，曾有多次中性粒细胞减少，一直口服利可君和鲨肝醇，粒细胞绝对计数小于1*109时 ，注射粒细胞刺激因子，继续注射派罗欣，维持原剂量用药，患者24周HBsAg呈弱阳性，并于48周清除。患者期望获得HBsAg转换，要求延长治疗。尊重患者意见，给予延长治疗，继续巩固治疗12周，治疗至60周，HBsAg血清学转换，继续巩固治疗12周。上海华山医院感染病科尹有宽

讨论：

（1）针对本例患者应如何进行治疗选择？

指南推荐将聚乙二醇干扰素α作为慢性乙肝患者优先选择的药物之一；对于有条件的，相对年轻、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗者应优先推荐聚乙二醇干扰素α；本例患者情况：年纪较轻、初始抗病毒治疗、有生育要求、HBV DNA≥105 cp/m l 、ALT≥2×ULN，但≤10×ULN；无其他合并感染 。经与患者充分沟通选择派罗欣治疗。

（2）治疗中HBsAg定量快速应答的意义？

对于慢性乙肝的治疗，除抑制病毒复制外免疫控制是关键。派罗欣具有免疫调节和抗病毒双重作用机制，是治疗慢性乙肝的优选药物。HBsAg与免疫控制密切相关，是免疫控制的重要标志。派罗欣治疗中HBsAg定量可指导干扰素个体化治疗方案。治疗中HBsAg快速应答预示患者治疗成功几率大，可获得HBsAg清除甚至转换。Piratvisuth等人的研究提示：派罗欣治疗24周时，在HBsAg <1500 IU/mL的HBeAg阳性患者中，54%在治疗结束后6个月可获得HBeAg血清学转换；其中20%的患者可获得HBsAg清除。在临床中，可以利用早期（24周）HBsAg定量水平判断治疗疗效，制定个体化的治疗策略。本例患者治疗24周HBV DNA尚未转阴，但HBsAg快速下降（<1500IU/mL）,48周HBsAg清除，充分证实了治疗中HBsAg定量下降的重要价值及预测作用。由于检测条件限制，本例患者未进行HBsAg定量检测，但治疗24周呈弱阳性，表明HBsAg定量下降迅速。患者期望获得HBsAg转换，给予延长治疗，继续巩固治疗12周，治疗至60周，获得HBsAg血清学转换，取得临床治愈的目标。

        （2）该患者得到成功治愈另一关键因素为ALT达285U/L,  在2010年美国肝病年会上新发表的资料显示，聚乙二醇干扰素alfa-2a治疗ALT>5倍同时病毒水平相对较低的病人，HBeAg转换率达到61％。ALT水平变化是慢性乙肝患者免疫反应比较直观的指标，免疫清除期患者的ALT水平随免疫反应状态不同，呈现“升高、下降、复常”动态变化。ALT水平较高患者免疫反应较强，ALT较低患者免疫反应较弱，ALT正常时免疫反应更弱。因而要达到较好的抗病毒疗效，ALT必须达3倍以上，最好能达5倍左右。

 

 

合适患者取得理想治疗目标：HBeAg阳性慢性乙肝抗病毒治疗

附一例报告

 

 

患者陈某， 男性，28岁，乙肝家族史，感染途径不详，未伴随其他疾病，既往无抗病毒治疗。因觉身体乏力3月， 2007年08月11日体检发现：HBsAg、HBeAg、HBcAb，（+），ALT 升高、AST升高，诊断为慢性乙型肝炎。HBV-DNA定量 1.2×106cp/ml抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV，（-），ALT：426 u/L、TBIL26.2μmol/L。肝组织活检：慢性肝炎轻度G2S1。治疗：派罗欣 180mg  每周皮下注射一次，治疗12周，HBeAg46.74 s/co，HBV DNA<1000copy/ml；ALT42.3U/L，AST91U/L；治疗24周，HBeAg0.782 s/co， HBVDNA<1000copy/ml；ALT45.8U/L，AST62U/L；HBsAg迅速下降并转阴。治疗32周，HBV DNA转阴，HBeAg转阴，HBeAb转换；治疗48周HBsAg清除，随访24周出现HBsAg转换。。无联用免疫调节剂或核苷（酸）类抗病毒药物。

注射派罗欣第三支后曾发生血小板减少症状，给与利血生(40mg tid)，并给与饮食指导，治疗过程中有脱发现象，给与心理疏导，停药后即可生出新的头发。

讨论：（1）针对本例患者应如何进行治疗选择？

• 指南推荐将聚乙二醇干扰素α-2a作为慢性乙肝患者优先选择的药物之一；

• 对于有条件的，相对年轻、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗者、高ALT低HBV DNA水平者应优先推荐聚乙二醇干扰素α-2a ；

• 本例患者处于免疫清除期的初治，为非垂直传播途径感染的慢性青壮年乙肝患者，无严重肝纤维化，是抗病毒的适宜对象；此类患者ALT水平较高而HBV DNA较低，首选抗病毒治疗，其抗病毒治疗应答率高,并可能取得“理想”应答；

• 符合优先推荐聚乙二醇干扰素α-2a 的条件

• 经与患者充分沟通选择派罗欣治疗

（2）选择合适患者及治疗时机的意义？

• 本病例如此快速的应答可能与合适患者及治疗时机的选择有关，治疗前 基线ALT 426 U/L，HBV DNA 106 cp/ml，具有典型的高ALT，低病毒载量的特点，ALT反应免疫状态，ALT高表示机体免疫反应活跃，此时治疗是最佳时机

• 选择最佳时机使用派罗欣，就有可能充分发挥IFN抗病毒的双重机制，而取得理想的治疗目标