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- 尹有宽主任医师 教授
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医院:
复旦大学附属华山医院
科室:
感染病科
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- 派罗欣治愈HBeAg阳性慢性乙肝一例
- 作者:尹有宽|发布时间:2012-03-01|浏览量:1005次
附一例病例报告
患者王某,女性,26岁,已婚未育,近年准备生育,无乙肝家族史,感染途径不详。1999年7月23日体检发现HBsAg阳性,HBeAg阳性,ALT 升高、AST升高,诊断为慢性乙型肝炎,既往无抗病毒治疗。HBeAg1205.4s/co,HBV DNA1.4 *105copy/ml,ALT285U/L,AST185U/L,WBC 5.3*109 /L,中性粒细胞51%,HB12.4*109 /L,PLT 193*109 /L,B超示慢性肝炎、轻度脾肿大。治疗:派罗欣 180mg 每周皮下注射一次。治疗12周,HBeAg115.16 s/co,HBV DNA3.4 *103copy/ml;ALT162U/L,AST91U/L;治疗24周,HBeAg8.5 s/co,HBV DNA1.1 *103copy/ml;ALT84U/L,AST62U/L;治疗32周,HBV DNA转阴,HBeAg转阴,同时实现HBeAg转换;治疗24周HBsAg呈弱阳性,治疗48周HBsAg清除。注射派罗欣前两支曾发生上感症状,给予对症处理,症状减轻,第三周后上感症状消失。治疗过程中时有乏力、肌肉酸痛,患者皆能忍受,曾有多次中性粒细胞减少,一直口服利可君和鲨肝醇,粒细胞绝对计数小于1*109时 ,注射粒细胞刺激因子,继续注射派罗欣,维持原剂量用药,患者24周HBsAg呈弱阳性,并于48周清除。患者期望获得HBsAg转换,要求延长治疗。尊重患者意见,给予延长治疗,继续巩固治疗12周,治疗至60周,HBsAg血清学转换,继续巩固治疗12周。上海华山医院感染病科尹有宽
讨论:
(1)针对本例患者应如何进行治疗选择?
指南推荐将聚乙二醇干扰素α作为慢性乙肝患者优先选择的药物之一;对于有条件的,相对年轻、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗者应优先推荐聚乙二醇干扰素α;本例患者情况:年纪较轻、初始抗病毒治疗、有生育要求、HBV DNA≥105 cp/m l 、ALT≥2×ULN,但≤10×ULN;无其他合并感染 。经与患者充分沟通选择派罗欣治疗。
(2)治疗中HBsAg定量快速应答的意义?
对于慢性乙肝的治疗,除抑制病毒复制外免疫控制是关键。派罗欣具有免疫调节和抗病毒双重作用机制,是治疗慢性乙肝的优选药物。HBsAg与免疫控制密切相关,是免疫控制的重要标志。派罗欣治疗中HBsAg定量可指导干扰素个体化治疗方案。治疗中HBsAg快速应答预示患者治疗成功几率大,可获得HBsAg清除甚至转换。Piratvisuth等人的研究提示:派罗欣治疗24周时,在HBsAg <1500 IU/mL的HBeAg阳性患者中,54%在治疗结束后6个月可获得HBeAg血清学转换;其中20%的患者可获得HBsAg清除。在临床中,可以利用早期(24周)HBsAg定量水平判断治疗疗效,制定个体化的治疗策略。本例患者治疗24周HBV DNA尚未转阴,但HBsAg快速下降(<1500IU/mL),48周HBsAg清除,充分证实了治疗中HBsAg定量下降的重要价值及预测作用。由于检测条件限制,本例患者未进行HBsAg定量检测,但治疗24周呈弱阳性,表明HBsAg定量下降迅速。患者期望获得HBsAg转换,给予延长治疗,继续巩固治疗12周,治疗至60周,获得HBsAg血清学转换,取得临床治愈的目标。
(2)该患者得到成功治愈另一关键因素为ALT达285U/L, 在2010年美国肝病年会上新发表的资料显示,聚乙二醇干扰素alfa-2a治疗ALT>5倍同时病毒水平相对较低的病人,HBeAg转换率达到61%。ALT水平变化是慢性乙肝患者免疫反应比较直观的指标,免疫清除期患者的ALT水平随免疫反应状态不同,呈现“升高、下降、复常”动态变化。ALT水平较高患者免疫反应较强,ALT较低患者免疫反应较弱,ALT正常时免疫反应更弱。因而要达到较好的抗病毒疗效,ALT必须达3倍以上,最好能达5倍左右。
合适患者取得理想治疗目标:HBeAg阳性慢性乙肝抗病毒治疗
附一例报告
患者陈某, 男性,28岁,乙肝家族史,感染途径不详,未伴随其他疾病,既往无抗病毒治疗。因觉身体乏力3月, 2007年08月11日体检发现:HBsAg、HBeAg、HBcAb,(+),ALT 升高、AST升高,诊断为慢性乙型肝炎。HBV-DNA定量 1.2×106cp/ml抗-HCV、抗-HDV、抗-HIV,(-),ALT:426 u/L、TBIL26.2μmol/L。肝组织活检:慢性肝炎轻度G2S1。治疗:派罗欣 180mg 每周皮下注射一次,治疗12周,HBeAg46.74 s/co,HBV DNA<1000copy/ml;ALT42.3U/L,AST91U/L;治疗24周,HBeAg0.782 s/co, HBVDNA<1000copy/ml;ALT45.8U/L,AST62U/L;HBsAg迅速下降并转阴。治疗32周,HBV DNA转阴,HBeAg转阴,HBeAb转换;治疗48周HBsAg清除,随访24周出现HBsAg转换。。无联用免疫调节剂或核苷(酸)类抗病毒药物。
注射派罗欣第三支后曾发生血小板减少症状,给与利血生(40mg tid),并给与饮食指导,治疗过程中有脱发现象,给与心理疏导,停药后即可生出新的头发。
讨论:(1)针对本例患者应如何进行治疗选择?
• 指南推荐将聚乙二醇干扰素α-2a作为慢性乙肝患者优先选择的药物之一;
• 对于有条件的,相对年轻、希望近年内生育、期望短期完成治疗、初次接受抗病毒治疗者、高ALT低HBV DNA水平者应优先推荐聚乙二醇干扰素α-2a ;
• 本例患者处于免疫清除期的初治,为非垂直传播途径感染的慢性青壮年乙肝患者,无严重肝纤维化,是抗病毒的适宜对象;此类患者ALT水平较高而HBV DNA较低,首选抗病毒治疗,其抗病毒治疗应答率高,并可能取得“理想”应答;
• 符合优先推荐聚乙二醇干扰素α-2a 的条件
• 经与患者充分沟通选择派罗欣治疗
(2)选择合适患者及治疗时机的意义?
• 本病例如此快速的应答可能与合适患者及治疗时机的选择有关,治疗前 基线ALT 426 U/L,HBV DNA 106 cp/ml,具有典型的高ALT,低病毒载量的特点,ALT反应免疫状态,ALT高表示机体免疫反应活跃,此时治疗是最佳时机
• 选择最佳时机使用派罗欣,就有可能充分发挥IFN抗病毒的双重机制,而取得理想的治疗目标
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