如何保证乙肝治疗长期有效

 

  乙肝患者需要进行长期的抗病毒治疗。抗病毒治疗的目标是持久抑制乙肝病毒的复制和缓解肝病。临床上，很多乙肝患者没有认识到长期治疗的重要性，"见好就收"，导致病情反反复复。也有因为发生了药物耐药而中途停药的。比较极端的例子发生在慢性乙肝肝硬化患者身上，经抗病毒治疗后大多数患者疗效明显，但一些患者在较长时间的治疗后发生耐药，再使用该药也没有效果，就自行停药，结果引发了重症肝炎，危及生命。上海华山医院感染病科尹有宽

那么，如何保证抗病毒治疗长期有效呢？下面从医院和药物的选择，患者遵从医嘱的能力以及治疗成本三个方面加以阐述。

选对医和药    

选择医院   选择医学院附属医院、省市国家医院感染科或者肝病科。医生的正确诊断和用药方案是治疗成功的必要保证。随着《中国慢性乙肝防治指南》在感染科或者肝病科医生中的深入宣传，越来越多的专科医生认识到了抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。所以，患者治疗应首选专科，那里的医生对治疗方案的把握和药物特性的了解都较全面。

选择药物   近年，感染科病房收治的乙肝患者呈下降趋势，而门诊的乙肝患者呈上升趋势，这说明大部分患者通过医生开出的药物加上门诊随访就可以实现控制病情的目标。医生在确立用药方案时，应向患者介绍不同抗病毒药物的作用效果、安全性、是否耐药等特点，并结合患者的病情、乙肝病毒载量、经济情况和患者依从性（遵从医嘱的能力）等方面给予一些建议，最终由患者来选择药物。特别需要说明的是，核苷类似物中各药物耐药率是不同的。拉米夫定耐药率比较高，治疗一年的耐药率为14%~32%；替比夫定治疗e抗原阳性乙肝，两年的耐药率为21%，治疗e抗原阴性乙肝，两年耐药率为9%；阿德福韦酯治疗一年的耐药率为0.3%，其后逐年增加，四年耐药率为29%；恩替卡韦具有高耐药基因屏障，且能强效抑制病毒，在连续服用恩替卡韦四年的核苷初治乙肝患者中，90%以上的人血中乙肝病毒为阴性，耐药发生率不超过1%。由于抗病毒治疗需要长期进行，发生耐药后必然要加药或者换药，所以如果经济条件允许，且体内病毒载量高，选择强效抑制病毒、耐药率低的核苷类似物更好。年轻人、女性或急于怀孕者可使用普通干扰素或聚乙二醇干扰素，e抗原血清转换率高，且可避免耐药。

能否遵医嘱很重要

医生在为患者确立治疗方案时，患者的依从性是十分关键的考察要素。依从性强的患者，可以按医生要求更多地了解疾病的特征、药物的特点，一旦确立方案后比较容易配合医生，为保证长期治疗提供了保障。而依从性差的患者，用药比较随意，对医生信任度也不高，治疗中断的概率大。要加强患者的依从性，一方面，医院和媒体等相关机构要加大乙肝疾病的科普宣传，让患者了解乙肝治疗领域的现状和进展；另一方面，患者要有主动获取疾病知识的愿望。只有患者与医生信息基本对称后，患者对医嘱的执行力才会加强，坚持用药的人会越来越多。

    良好的依从性对患者的好处非常大。有关数据也表明，坚持治疗，病情得到稳定控制的乙肝患者，肝硬化和肝癌的发生率比未有效控制的人群低。

 

建立成本与疗效平衡  支持长期治疗开展

要保证长期治疗，药物价格是不容忽视的问题。关于乙肝抗病毒药物，不能单纯从药价高低来评判，而要考虑药物的性价比。如果一种药物药价比较高，长期服用能有效阻止或延缓乙肝的进展，使患者重返正常的学习和工作岗位，这就比使用了不适合的药物治疗导致病情反复有更高的性价比。但有的患者家庭经济困难，而本人HBVDNA滴度较低，也可服用拉米夫定，但在治疗期间必须每3个月查一次HBVDNA和肝功能。治疗有效后，一旦HBVDNA上升1log（10copies），则应考虑已发生病毒变异和耐药，可加用国产阿德福韦酯联合用药，且最好在ALT未升高之前即加用该药。当投入的成本与疗效建立了平衡关系，这种平衡对治疗将有正性的反馈，促使患者为了保持这种良好治疗趋势而长期坚持用药。