肝活检：是诊断肝硬化最好标准，但非金标准

    

通常肝活检被认为是肝纤维化分期诊断的金标准。然而，高费用、活检局限性等促使人们开始寻找一种替代方法。肝活检潜在的局限性，包括样本误差以及不同阅片者之间的偏倚等。尽管设定一些方法来尽量减小这些风险，例如肝活检标本需要有足够的长度、请有经验的肝脏病理学家读片等，但依靠肝活检结果进行疾病分期仍然存在风险，肝活检诊断肝纤维化之地能说是现有最好的标准。上海华山医院感染病科尹有宽

替代方法的价值通常用工作特征曲线下面积（AUROC）来评估，但最完美的替代方法也无法达到AUROC>0.90。

近10年替代肝活检的主要方法研究主要是基于两种不同的概念：血清标志物和肝脏硬度（stiffness）。这两者在理论依据与概念上都是完全不同的。

硬度是根据超声波和核磁共振成像（MRI），可以评估声波或振动波在肝组织内传播的速度。这个方法可以检测肝组织弹性相关的一些物理参数。其最大的缺陷是丙型肝炎患者中经常会发生占位性的创伤，如脂肪变性、水肿和炎症反应，进而被一个肿胀但无弹性的包膜（Glisson’s 包膜）包裹，影响肝脏的质地和硬度。不过仍有很多学者强烈支持弹性参数可以用于肝硬化前期和肝硬化期的划分。最近一项荟萃分析表明，纤维化扫描诊断肝硬化可以达到AUROC相当0.90的高分。提示着这种方法可用于诊断肝硬化，但还不足以评估疾病从一个阶段过度到另一个阶段的演变过程，而这个过程的评估对于治疗方案的选择和病患的随访都是非常关键的。当前，建议结合临床情况（肝病相关性死亡、终末期肝病并发症等）来比较纤维化扫描和活检对于肝硬化诊断价值是非常有意义和必要的。同时，可以克服肝活检的局限性。

血清标志物是优选出来组合在一起反映肝纤维化分期的血液参数。虽然有众多不同组合，但其反映的结果需要最大限度地与肝活检评定出来的组织学等级吻合。因此，是模仿肝活检但不如肝活检准确。约翰霍普金斯大学Mehat等发现无论在肝纤维化何种阶段，肝活检与血清标志物的结果之间没有相关性??这是一个有挑战性的假说。理论上应该存在一个血清标志物能够达到AUROC等于1。

组织学分期系统通常由5期（METAVIR）或7期（Ishak 评分）所组成。这种复杂的分期不仅能够用来个体化地评估病情和随访疾病进展，还能够预测肝纤维化进展的程度、判断药物治疗的时机以及及时预防并发症出现。而替代方法作为个体化随访的工具可能是不够的。

作为评估肝纤维化分期的方法，血清标志物可能无法作为替代方法，物理影像学可能最终可被接受，尤其是对于早期肝硬化的评估。实际上，最近在MRI弹性成像方面的研究已经有了令人鼓舞的结果。

纤维化不是一个独立的表现，它更象一个由于其他病理机制如炎症、退化或萎缩所造成的组织损伤，并且可以导致其他病理学改变，如肝细胞癌和门脉高压症等。因此，应该在全面的组织学背景下去认识肝纤维化。同时进行坏死性炎症的评估有助于了解肝纤维化是否已经稳定，甚至持续恶化。肝活检还能够发现其它类型的损伤，例如脂肪变性或胆汁淤积性肝炎等，对于慢性丙型肝炎患者的治疗和预后都能提供有用的信息。最后，值得注意的是，对于发病率较高的疾病，肝活检还能发现除了原发疾病之外的肝脏病变。

近十余年来对于肝活检替代方法作了积极研究和探索，出现了一些端倪，但能否达到令人满意的准确性和高效性，需要进一步发展和评估。

（原文参见：Bedossa P, Carrat F. Liver biopsy: The best, not the gold standard. J Hepatol，2009，50:1-3.）

医学参考报 许洁编译