乳胶凝集试验对新型隐球菌性脑膜炎诊断及治疗的意义

                    卢洪洲　曹天高　周颖杰　尹有宽　潘孝彰　翁心华

 

　　近年来由于广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、肿瘤化疗、放疗和器官移植后免疫抑制剂的长期广泛应用,以及艾滋病的流行真菌性脑膜炎明显增多。而新型隐球菌性脑膜炎(隐脑)是由新型隐球菌所致的最常见的中枢神经系统 真菌感染[1]。我们筛选4年来在华山医院住院的107例确诊为隐脑的患者,对其中27例资料完整的隐脑病例治疗前后乳胶凝集试验滴度变化作一总结,探讨乳胶凝集试验对隐脑诊断及治疗的意义。上海华山医院感染病科尹有宽

材料与方法

一、病例选择
　　根据病史、临床症状、体征、实验室检查及病原学检查确诊为隐脑者入选。隐脑的诊断标准为脑脊液(CSF)真菌涂片或真菌培养或乳胶凝集试验阳性。27例隐脑患者,男19例,女8例,年龄9～57岁。

二、乳胶凝集试验

采用美国Immuno2Mycologics有限公司生产的隐球菌抗原乳胶检测系统。
三、观察项目及指标
(一)一般资料　记录患者在发生隐脑同时是否合并其他基础疾病,如结核、肝炎、糖尿病等;是否有鸽粪接触史。
(二)临床表现　包括体温、头痛、恶心、呕吐、昏迷等症状体征。

(三)治疗方案　根据病情轻重分别选用以下方案:两性霉素B+52氟胞嘧啶(52FC) ;两性霉素B脂质+52FC ;两性霉素B+氟康唑。

(四)实验室检查　包括治疗前、糖及氯化物转正常、真菌培养转阴、真菌涂片转阴时脑脊液常规、生化、乳胶凝集试验结果等。

结　　果

一、一般资料

27例隐脑患者中,有明确鸽粪接触史者4例。有基础疾病者13例(48.1%) ,其中Ⅱ型糖尿病5例;系统性红斑
狼疮(SL E)、慢性乙型肝炎各2例;肾病综合征、成人Still病、结核性脑膜炎、特发性血小板减少性紫癜各
1例。

二、临床表现

27例中有发热25例,体温< 38°C 12例,38～39°C 13例, >39°C2例; 27例均有头痛,呈进行性加剧;有恶心、呕
吐者20例;有昏迷、意识障碍者4例。

三、治疗

根据病情轻、中、重采用不同剂量给药。应用两性霉素B+52FC者25例,应用两性霉素B+氟康唑者1例,应用两性霉素B脂质体+52FC者1例。27例中同时行两性霉素B鞘内注射者18例,27例中有19例静脉注射结束后口服氟康唑+52FC序贯治疗。

四、实验室检查

(一)治疗前脑脊液
( CSF)常规和生化　白细胞数<200 ×106/L 24例,200～800 ×106/L 3例,分类以淋巴细胞为主;蛋白质200～1395 mg/L ,糖0. 2～4.0 mmol/L ,氯化物106～124 mmol/ L。

(二)治疗前病原学检查　CSF涂片墨汁染色,真菌培养均阳性者15例(55%) ;涂片阳性,培养阴性者7例(26%) ;涂片阴性,培养阳性者5例(19 %)。

(三)治疗后
CSF检查统计结果　见表1。

(四)乳胶凝集试验　见表2,治疗前均为阳性,滴度1∶100～1 ∶5120 ;治疗后,分别为①糖和氯化物转正常时,
滴度不变者8例(29.6%) ,降50 %者13例(48.1%) ,降50 %以上者6例(22. 3 %)。
②涂片、培养均为阳性(共15例),培养转阴性时,滴度不变者10例(66.7%) ,降50 %者3例(20.0%) ,降50 %以上者2例(13. 3 %)。③涂片、培养全转阴性时,滴度不变者3例(11.1%) ,滴度降50 %者8例(29.6%) ,降30 %者6例(22.2%) ,降25 %及以上者10例(37%) ,最低滴度为1 ∶40。

表1　CSF检查统计结果( %)项目
糖和氯化物异常
真菌培养阳性
真菌涂片阳性
乳胶凝集试验滴度不变
糖和氯化物正常-4 (14. 80 %) 20 (74. 00) 8 (29. 60)
真菌培养阴性7 (25. 09) -22 (81. 5) 10 (37. 00)
真菌涂片阴性4 (14. 80) 0 -3 (11. 10)

表2　乳胶凝集试验与其他实验室检查结果比较( %)

乳胶凝糖和氯化真菌培真菌涂片集试验物转正常养转阴培养均转阴滴度不变29. 6 66. 7 11. 1
滴度下降50 % 48. 1 20. 0 29. 6滴度下降> 50 % 22. 3 13. 3 59. 3

讨　　论

据估计,隐球菌病的发病率在正常人为0.15 %,AIDS患者高达6.5 %[1 ,2]。新型隐球菌荚膜由多糖构成,根据其抗原可分为A～D4个血清型,在我国临床分离的菌株约70 %属A型,B型和D型分别约占15 %和5%,无C型。隐球菌乳胶凝集试验方法是以高效价抗隐球菌多糖抗体吸附于标准大小的乳胶上作为抗体检测患者血清或CSF标本中的循环隐球菌荚膜多糖抗原。不同血清型新型隐球菌的荚膜多糖抗原检测的低限是不同的。我院采用的试剂能检测到血清型A、B、C、D抗原的低限分别为3.2 ng/ml、6.3 ng/ml、6.3 ng/ml和
12.5 ng/ml。隐脑的临床表现和CSF常规、生化检查与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎及不典型化脓性脑膜炎相似,其诊断有赖于CSF涂片墨汁染色、真菌培养及隐球菌乳胶凝集试验等。约99 %的中枢神经系统隐球菌感染,起病时脑脊液的隐球菌抗原乳胶试验即为阳性。约90 %的中枢神经系统以外的隐球菌病
(如肺、肾等),循环抗体试验阳性(这些数据不适于晚期A IDS病例)。对于开始标本抗原阳性的患者,多数在成功治愈后仍会有长达6个月的抗体水平。由于疾病的进展通常伴有抗原滴度的增高,而临床表现的改善伴有滴度的下降,隐球菌抗原乳胶试验有诊断和估计预后的价值[3]。治疗不彻底及复发者通常伴有连续几次标本滴度不变或升高。当抗原滴度用来监测疗效时,所有的滴定试验必须用同一厂商提供的试剂盒。CSF涂片墨汁染色、真菌培养阳性率不高( <5 %)。用乳胶凝集试验检测CSF新型隐球菌荚膜多糖抗原的方法则更为敏感快速,CSF标本检测敏感性可达98 %,特异性达99 %[4 ,5]。在本组的观察资料中,乳胶凝集试验的阳性率达100 %。经有效治疗后,乳胶凝集试验滴度随着真菌培养、涂片转阴而下降。但是直至真菌培养、涂片全转阴时,其结果仍呈阳性,最低滴度为1 ∶40 ,大概因为死亡的新型隐球菌仍持续释放荚膜多糖抗原,而CSF中清除此类抗原缓慢的缘故[1 ,6]。根据本系列研究,隐球菌乳胶凝集试验对诊断隐脑特异性高,但对治疗的指导意义有限。隐脑治疗的目的是清除体内的病原菌,因此,疗程方案应根据患者的症状、体征及CSF病原学的检查结果,而不应仅依赖于CSF中乳胶凝集试验滴度的改变。我们的经验是当CSF生化(主要考虑糖、氯化物)、常规(白细胞为主)正常后,停用静脉给药,改为氟康唑合并52FC口服序贯治疗,2个月后复查CSF常规、生化仍正常者停药。

 (收稿日期:2004209203)(本文编辑　李欣)All rights reserved.

中华传染病杂志2005 年6 月第23 卷第3 期　Chin J Infect Dis , J une 2005 ,Vol 23 ,No3