影响丙肝治疗的因素

 

 

尹有宽  www.yinyk.com  2010年5月

 

丙肝是一种慢性进展性疾病，不经治疗长期可发展为肝硬化及肝癌。中华医学会感染学分会丙肝防治指南中指出，丙肝的治疗目标是：清除或持续抑制体内的HCV，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或肝癌（HCC），并提高患者的生活质量。与乙肝相比，目前丙肝没有预防性疫苗，但是丙肝通过规范治疗完全可以彻底治愈。在治疗中应当联合治疗，足量足疗程治疗，才能提高抗病毒应答效果。治疗过程中要注意以下几点：上海华山医院感染病科尹有宽

在治疗过程中，应当注意影响丙肝患者抗病毒治疗疗效的因素，包括病毒因素，药物因素及方案，肝脏病变程度因素以及患者本身因素。

㈠病毒因素：包括病毒载量的高低，对于HCV RNA大于8×10⁵ IU/ml者为高病毒载量；病毒的基因型，基因1型和4型的患者相对难治疗，基因2、3型相对容易治疗。因此，对于病毒高载量和难治疗基因型患者，应该采取更为主动的个体化治疗，或者在治疗中根据病毒学应答的情况调整方案，增加SVR。

㈡药物因素及方案：

①.干扰素与利巴韦林两药联合使用，干扰素的主要作用机制为免疫调控和抗病毒，聚乙二醇干扰素抗病毒效果比普通干扰素明显增加。利巴韦林具有直接抗病毒的疗效，聚乙二醇干扰素与利巴韦林两者联合是目前治疗丙肝的最有效方案，联合治疗比单用长效干扰素具有更高的SVR率以及低复发率，因此，只要患者没有利巴韦林禁忌症，必须联合治疗；

②.治疗剂量要足量，佩乐能1.5ug/kg/w（派罗欣180ug/周），利巴韦林900-1200mg；

③.治疗应当足疗程，基因1型患者标准疗程为48周，基因2/3型的标准疗程为24周。根据RGT原则延长疗程，维持HCV RNA阴性时间44周(即HCV RNA转阴后维持抗病毒治疗44周)可以显著提高患者SVR，降低复发率。研究显示，在治疗16-24周RNA转阴的患者中，标准疗程组只有9%的患者达到SVR，而RGT组有76%的患者达到SVR。在我国，丙肝患者的基因型主要是相对好治疗的1b型和2 、3型，通过规范治疗，多数患者能够达到SVR，并且治疗结束后5年随访不复发，达到临床治愈！但工作中,我们体会到为了达到治愈丙肝，防止复发，在抗病毒过程中，疗程尽量延长数周时间，以使患者真正达到SVR，以免疾病复发重新治疗，而如重新第二个疗程治疗可能较第一次治疗需化更长的时间，重新承受干扰素等药物的不良反应，化费更多钱财，增加更大的心理负担；

④值得注意的是，既往治疗不应答或者复发的患者，再次使用干扰素联合利巴韦林治疗仍有效。研究表明，对于既往干扰素治疗无效或复发的患者，再次使用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗，如患者第12周RNA转阴，HCV RNA转阴后维持抗病毒治疗44周,仍有56%的患者能够获得SVR,为了达到更高的SVR,须在HCV RNA阴转后维持抗病毒治疗更长疗程。须在HCV RNA转阴后维持抗病毒治疗44周。

㈢肝脏病变程度因素：

①对于代偿期肝硬化，如不经治疗会发展为失代偿型肝硬化。一旦患者发展成为失代偿性肝硬化，则抗病毒治疗疗效较差，并且存在很大风险，一般难以进行治疗。因此，对于代偿期肝硬化患者，也应该进行抗病毒治疗，延缓其肝硬化的进展，降低肝癌发生率；

②ALT升高者较ALT正常者抗病毒疗效相对较好；              ③如脾亢引起的白细胞、血小板降低者，可以脾切除后待血常规正常后再进行抗病毒治疗。在抗病毒治疗过程中，应该严密监测不良事件的发生；

④其他：丙肝合并脂肪肝患者，抗病毒治疗疗效相对较差，在抗病毒治疗同时，患者应当提高依从性，配合治疗脂肪肝。

㈣患者本身因素：对于男性、年龄较大（40岁以上）、静脉药瘾、依从性差、肥胖症及体重指数较高（超过85kg）、代谢综合症和胰岛素抵抗者等抗病毒应答较差，应配合医生进行积极个体化治疗。

在整个抗病毒过程中尚需注意以下问题：

* 尽量把治疗初治时间安排在没有重大事件的时间，如：学生患者可选择假期开始治疗；应避开有结婚、搬迁、频繁出差或旅游等重大事件。

* 出现任何病情变化要及时通知医生

* 使用保肝/降酶药或保健品之前要征得医生的同意

* 切莫擅自更改治疗方案，擅自停药

* 正确处理治疗的不良反应，坚持完成整个治疗疗程对于疗效最大化至关重要

综上所述，慢性丙肝通过抗病毒治疗，多数患者能够达到SVR，阻止了疾病进一步发展，并且5年不复发，达到临床治愈，提高患者生活质量。同时，在治疗过程中有许多需要注意的方面，需患者积极配合临床医生进行个体化治疗，提高治疗效果。