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- 尹有宽主任医师 教授
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医院:
复旦大学附属华山医院
科室:
感染病科
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- 单核细胞增多性李斯特菌感染临床研究进展
- 作者:尹有宽|发布时间:2012-03-21|浏览量:761次
近年来?单棱细胞增多性李斯特菌(I M)所致的疾病似呈增多趋势。此菌可致脯膜凝、败血癍、孕妇流产及新生儿肺炎等,病死率较高 、 本文对此菌感染的发病机制、诊断及治疗作文献复习。上海华山医院感染病科尹有宽
1 病因学
I M 为革兰阳性杆菌,需氧或兼性厌氧.2~42c范围内均能生长 。易与共白喉杆菌和溶血性链球菌混淆。过氧化氢酶试验和室温下翻滚式动力试验可提供一定诊断依据o---。该苗可产生一种溶血作用的外毒素,致病性强,但不产生内毒素。LM 为一种胞内苗t侵犯宿主后被巨噬细胞吞噬,并在其中寄生繁殖。LM 可分戚l6个血清型,4b和1b常见 ,致病性最强。其中lb与HⅣ 感染有关 。
2 流行病学
LM 感染发病率由7O年代每年十万分之9上升至8O年代十万分之65,至1993年上升为十万分之102,新生儿发病率为十万分之B.8 ,这显然与血培养柱出的阳性率提高有关 ,但其发病率增多的趋势不能忽视
3 发病机制
3.1 宿主免疫状态LM 存在于巨噬细胞中。其杀灭作用依裁于细胞免疫和非特异性抗原刺激,由造血生长因子和集落刺激园子调节 感染早期,非免疫巨噬细胞缺乏杀灭LM 的活力,但可限制病原苗在淋巴网状系统的增殖,继而(感染2~3天后)T淋巴细胞激活巨噬细胞,导致感染清除T淋巴细胞也是宿主反应的重要成分,其特异性保护能力依赖于巨噬细胞。T细胞的炎症反应包括迟发型变态反应和肉芽肿的形成“ 。动物实验证明,动物在治疗前通过注射LM 免疫的脾细胞可增强实验动物的抗病力 。
细菌清除主要依赖CD 或CD。-cD 一胸腺细胞。局部和持续释放被CDe细胞介导的肿瘤坏死因子(TNF)
和 干抗素O"-IFN)似可触发单核细胞积聚。在未治疗动物中注人拮抗INF的抗体,可使非致死性LM 转换
戚致死性的感染。此外,感染小鼠用TNF的抗体治疗可抑制被激活吞噬细胞的传代。 。缺失的CDq T细胞可减少回忆反应的分裂产物(IL一2、IL一3、IL一4、7-IFN 和TNF),减弱清除细菌的能力。LM 特异的CD T细胞可介导产生保护性中和抗体及"/-IFN 。LM 与细胞免疫有关,体液免疫对本苗感染无保护作用。故细胞免疫低下和使用免疫抑制剂的患者,其发病率相对较高。
3.2 病理解剖常有脾脏充血肿大,肝、肾上腺和肺部有局灶性坏死和炎症。病灶周围粒细胞增加,形成播散性小脓肿。在免疫T淋巴细胞调节下,形成粟粒样肉芽肿。肉芽肿主要由巨噬细胞堆积形成。周围有一些淋巴细胞,一定数量的细菌也可在肝细胞中增殖,形成肉芽肿“”。脑膜炎患者尸检可见为化脓性软脑膜炎和室管膜炎。
4 临床表现
LM 感染大多呈隐性感染,显性感染多见于婴幼儿和5岁以下儿童u LM 侵犯宿主后,被血流带至全身
各器官而引起炎症性病变 。
1 脑膜脑炎主要发生于新生儿及使用免疫抑制剂及免疫低下患者,在新生儿细菌性脑膜炎中占6.8m),健康成人也有所见。近2O年来,中枢神经系统感染在免疫低下患者中比例增高∞ ,其病死率也高 。临床上可表现为发热、头痛、颈强直、呕吐、意识淡漠等 。瞄脊液以中性粒细胞为主,也可以单核细胞为主,脑脊i程培养LM 阳性。LM 尚可侵犯脑实质,出现弥漫性脑炎的临床表现 此外,共济失调较其他中枢感染多见,故若中枢感染患者出现共济失调应首先考虑本病。
4.2 脑干脑炎至1993年止,脑干脑炎仅有62倒报道,均为成人,8 为免疫低下者。患者有头痛、恶心、呕吐,持续数日发热.后出现进行性非对称性颅神经损害,共济失调,触觉障碍和意识障碍。仅一半病倒首发体征为颈强直。脑脊液检查轻度异常,4l 和61 患者脑脊渣培养和血培养阳性。41 患者发生呼吸衰竭。M砌示脑干异常。
4.3 原发性败血症新生儿及使用免疫抑制剂者多见。免疫功能低下者中约52 为无原发灶的菌血症高
AI T、AST及血沉增高提示预后较差 。
4.4 肝脓肿和肝炎LM 感染引起的肝损害少见“主要表现为发热、黄疸和肝功能异常,血培养阳性 肝脏影像学诊断往往可见肝内有许多小脓肿,脓肿穿刺渣培养LM 阳性c盯 可弓I起三种不同类型的肝驻感染:单发肝脓肿、多发肝脓肿和肝炎“ 。单发肝脓肿主要发生在免疫功能正常^ 中,几乎没有合并脑膜炎,很少发生菌血症,这些患者预后较好。多发肝脓肿患者往往有免疫功能低下,大多数患者伴有脑膜炎和菌血症。可有肝外浸润病灶,包括肺、脾、肾、心肌、结肠、骨髓、淋巴结和肾上腺。这些患者中肝脏感染仅是疾病播散的一个临床表现。新生儿刚表现为肝脏化脓性肉芽肿 LM 肝斑,表现为高热寒战、肝肿大、右上腹痛(常提示合并胆管炎)、转氯酶显著升高及苗血症,血培养I M 阳性
4.5 腹膜受LM 腹膜炎多发生于肝硬变患者.其次为恶性肿瘤、网状细胞肉瘤和淋巴瘤患者。男女比侧为2:1,平均年龄60岁,可能与老年^免疫功能低下有关 。其临床过程呈亚急性,一般感染5~7天发病。表现为腹水、腹痛及腹膜炎症状。大多有发热t体温渡动于38℃~ 39 2℃ ”。113患者有腹泻,很步有精神症状。腹水革兰染色大多阴性t葫;片可阳性 细胞数可选1 l∞一7 2OO,中性粒细胞占57 ~97 本病潺于血源播散及肠壁细菌迁徙 。
4.6 心内膜炎1988年8月世界上综合报道丁44倒LM 心内膜炎的病倒 大多数患者有风湿性心瓣膜病和
动脉癌,gO 上有赞生物形成,一半患者出现栓塞现象“ 最近,Rubin等描述丁铟l1l一标记免疫球蛋白扫描检测局部感染,包括动脉瘤和赘生物的检测。这些技术对血管感染的检测具有高特异性 。
4.7 肺炎主要表现为干咳、胸痛,胸片示肺实变,血常规显示以单接细胞增多为主,痰培养可见革兰阳性扦菌。LM 感染可导致新生儿期的先天性肺炎t其中约56 的患儿出生时可有呼吸窘迫,病死率较高是新生儿死亡的一个重要原因
4.8其他LM 感染关节炎很少见,文献中仅见4例 。早期诊断困难,最初表现与其他感染性关节炎相
同.革兰染色阳性仅5O 故早期拟谚LM 关节炎者,需行关节液培养 。
眼内炎多为使用免疫抑制剂及肿瘤化疗,放疗后机会感染。大量细菌入侵眼内,可致视力丧失 这类患
者葡萄膜炎多为内源性,若伴前房积脓,颜色呈棕褐色,则需考虑LM 感染可能。 。
5 诊 断
确诊车病有赣于病原体检出。目前,多聚酶链反应(PCR)检测食物和临床标本中的LM 正在研究之中 。脑脊液、血液、腹水,关节液荨的培养阳性为佐证。血清凝集试验也具有参考价值。
6 预 后
原有基础疾病免疫功能低下或使用免疫抑制剂者.中抠感染病死辜高。据统计,使用免疫抑制剂的LM 患者约29 死亡,而有基础疾病者约38 死亡 脑干脑炎总病死率51 ,所有未治疗患者均死亡。早期治疗存活率大于70 ,61 有神经系统后遗症 多发肝脓肿存活率仅l3 。 。腹噗炎患者病死率为35 ,其中30 ~ 62 的患者超过60岁。2/3患者有局灶感染的证据,这类患者多有基础疾病,约78 可反复感染直至
死亡 。心内膜炎瘸死率40 左右 。LM 关节炎预后良好
7 治 疗
在试管内,除头孢菌素外.所有抗生紊对LM 均有效。 但临床上抗生素治疗疗效有限,许多药物试管内
高度敏感,但活体内仅中度敏感” ,经治疗后仍有30死亡。主要因为LM 为胞内菌,药物进入吞噬细胞破坏细菌的能力有限 。试管内药敏试验证明,氨苄西林、羟氨苄西林和利福平是最有效的药物。青莓索G和TMP?SMZ对杀灭LM 病原体有效,其他抑菌荆如四环翥、红霉索和氯莓素等均对LM 敏感n 。新一代氟喹诺酮类药物t如氧氟沙星、环丙沙星、洛黄抄星、斯巴沙星,均对LM 敏感。特别对肺炎、心内膜炎,脑膜炎等有效。”对LM 严重感染病倒,青莓素G或氪苄酉林单用或与氪基糖甙类台用有效 氨苄西林每日150~200mg/kg或青莓素G 20万u~ ∞ 万u&g静脉滴注或肌注,同时加用庆大莓素5-6mg/kg肌注,疗程2~ 3周.有免疫功能缺陷者延长疗程至6周,以免复发。氪苄酉林与青莓素G杀菌教价相等。试管内,庆大霉素与氨苄酉林有协同杀菌作用。一般来说,严重{毒染治疗4~6周.对于免疫功能低下患者治疗少于2周,复发率高达30 ,连续治疗超过4周可大大降低复发率 ”。LM 心内膜炎首选青霉翥,需大剂量,疗程至少6周 。脑膜炎首选青霉索G及氨苄青莓素,对青霉素过敏者,予TMP?SMZ及利福平 ,体温正常后lO~ 14天,脑脊液正常则可停药。败血症首选氨苄酉林及氪基糖甙类药物联用 农选氯莓素与氪基糖甙类药物联用腹膜炎及败血症疗效评价决定于:①腹水中中性粒细胞消失;②血和瞧水培养阴性;③ 寄居部位如脑、关节和单个脓肿培养转阴性 ”
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