长期肝炎原因不明-警惕隐匿性乙肝 《大众医学》2009第四期

                             尹有宽 《大众医学》2009第四期

生活实例

        周老师今年52岁，因反复肝功能异常在某医院治疗2年，但收效甚微。心事重重的周老师感觉疲乏无力，饮食无味，一直病休在家。期间，周老师多次检查乙肝标志和HBV DNA，结果显示：HBsAg（乙肝病毒表面抗原）阴性，但抗HBs（乙肝病毒表面抗体）、抗HBe（乙肝病毒e抗体）和抗HBc（乙肝病毒核心抗体）阳性，HBV DNA阴性。后来，周老师接受医生劝告，进行了肝穿刺检查。病理检查从肝组织中找到了HBsAg和HBcAg（乙肝病毒核心抗原），周老师被诊断为隐匿性乙肝、肝硬化。经Combas法检测HBV DNA，结果为阳性。使用拉米夫定抗病毒治疗数月后，周老师的HBV DNA转阴，肝功能也恢复正常了。上海华山医院感染病科尹有宽

什么是隐匿性乙肝

       隐匿性乙肝病毒感染为HBsAg阴性的乙肝病毒感染，常称为隐匿性或沉默性、潜在性乙肝病毒感染，通常会出现抗HBc阳性和（或）抗HBs等血清乙肝病毒标志阳性，也有20%的患者血清乙肝标志物均为阴性。一旦血清HBV DNA阳性和肝功能异常，实时PCR阳性或肝穿刺肝组织中找到乙肝病毒抗原，肝组织有炎症反应，应诊断为隐匿性乙肝。

       通过敏感的检测方法，可在患者血清、淋巴细胞和（或）肝组织中检测到HBV DNA，目前实时PCR为最敏感的检测方法，隐匿性肝炎病毒复制一般在100-1000拷贝/毫升，而实时PCR可检测到50拷贝/毫升（目前这种检测方法上海可做）；经肝穿刺检查，在肝组织中不但能找到HBsAg和（或）HBcAg，还有可能发现不同程度的炎症或纤维化。

危害比普通乙肝更大

    隐匿性乙肝是原因不明肝炎、肝硬化的重要原因。

    隐匿性乙肝是原发性肝癌的重要原因，隐匿性乙肝患者发生肝癌的危险性比无隐匿性感染的患者高。

    隐匿性肝炎患者病毒是经输血，血透及脏器移植传播的潜在危险源。

     隐匿性肝炎患者在发生血液系统恶性肿瘤、人类免疫缺陷病毒感染、骨髓移植、肝移植、胃移植等情况时，使用免疫制剂和化疗药物后，可导致乙肝病毒复制，引起肝功能异常，甚至发生肝衰竭。

单项抗HBc阳性的患者，如果存在隐匿性乙肝病毒感染，可能是接种乙肝疫苗无应答的原因之一。

怎样识别隐匿性乙肝

     在临床上，对于长期原因不明的肝炎和原因不明肝硬化，应想到存在隐匿性乙肝的可能。丙肝患者通过治疗，HCV RNA已完全清除，但ALT（丙氨酸转氨酶）仍升高且不能用其他原因解释（脂肪肝、药物肝损伤等），可能存在隐匿性乙肝。

     一般可先查血HBV DNA，普通PCR已在临床中常规使用，但敏感度低，实时PCR可检测到血液中较低浓度的HBV DNA，对隐匿性乙肝诊断价值较高。

      国内许多隐匿性乙肝是通过肝穿刺证实的，用免疫组化法从肝组织中查到HBsAg和HBcAg。因此，对原因不明的肝炎和肝硬化，提倡进行肝穿刺检查。实时PCR法也可从血液和肝组织中检测到HBV DNA。

患隐匿性乙肝怎么办

      在临床实践中，发现乙肝标志中抗HBs、抗HBe、抗HBe阳性者较多，大部分人属于恢复阶段，可以考虑已经自然痊愈，这三种抗体阳性就像伤口好了留下一个伤疤一样，基本上属健康者。但抗HBc多年持续阳性，如HBV DNA阳性，应考虑为隐匿性乙肝病毒感染，他们的肝组织无炎症或炎症很轻，肝功能和肝脏B超检查可数十年正常，不会影响工作和生活，因而不必恐慌。

      如果HBV DNA阴性，肝功能正常，可定期随访乙肝标志、HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和肝脏B超。

      如果HBV DNA阳性，应每3个月复查HBV DNA和肝功能，一旦ALT大于等于正常值2倍，可用干扰素和核苷类似物进行抗肝病毒治疗。

      如果乙肝病毒处于低水平病毒复制状态，患者也应注意个人卫生，避免传染他人，如配偶与子女未曾感染乙肝病毒，应接种乙肝疫苗。