应用复方甘酸苷治疗瘀胆型肝炎3例

                          2004年全国消化系统疾病学术会论文集

     复旦大学附属华山医院传染科(200040) 尹有宽 庞茂银 卢清 章婉琴 张清波 邬祥惠

复方甘草酸苷注射液(美能，日本美能发源制药公司生产，深圳健安医药有限公司总经销)的主要成分为甘草酸一铵，由于其具有良好的保护肝细胞膜作用，因此通常临床上将其用于治疗肝炎的主要目的也在于保肝降酶。其实，美能还具有一定的皮质类固醇激素样作用，在某种程度上可以替代小剂量激素以减轻皮质固醇激素的不良反应。笔者以其配合常用保肝药物治疗3例难治性阏胆型肝炎，取得了较好疗效 现将观察结果报道如下。病例1男，37岁，因发现乙肝9年，乏力伴尿黄3周人院。患者9年前体检时发现乙肝HBsAg、 HBeAg和HBcAb(+)，当时因肝功能正常未予处理，且此后未进行随访。3周前患者出差回来后感觉乏力，同时发现小便发黄，于当地医查肝功能显示ALT 506 U／L，AST 438 U／L，"rB 84 wnol／L，SB 39 wnol／L，A／G 32／38，PT 15．7 8，超声诊断为“早期肝硬化”。HBsAg、HBeAb和HBcAb(+)，HBV DNA6．43 x105。当地医院给予垂盆草、茵栀黄、还原型谷光甘肽、促肝细胞生长因子和VitKl治疗后，患者ALT、AST明显降低，但是TB仍然持续上升。我院人院检查TB 218 ttano]／L，SB 89 panol／L。治疗方面除继续应用上述药物外，尚加用拉米夫定和改善微循环的药物，但治疗3周后TB仍无明显下降，且超声显示患者有少量腹水和胆泥淤积。遂给予美能5支加入葡萄溶液中每日静脉滴注，同时应用白蛋白和速尿。1周后患者皿开始出现降低，5周后患者ALT正常，TB46trmol／L，HBVDNA5．67×107，考虑患者病情稳定，遂转回当地医院继续巩固治疗。病例2男，52岁，因眼黄l周人院。患者1周前感觉胃胀，食欲减低，且伴有恶心、乏力，第2天发现眼睛发黄，遂于医院就诊，查ALT 967 U／L，AST 754 u／L，TB 147 I．Lmol／L，SB 59斗moL／L，HBsAg、HBe- Ab和HBcAb(+)，HBV DNA(一)，抗HGV IgM和IgG均为(+)。追问病史知患者1月前曾参加喜宴。人院时患者巩膜皮肤明显黄染，肝脏肋下3era，质软，轻度触痛。给予茵栀黄、还原型谷光甘肽等药物治疗3周后，患者ALT、AsT逐渐降低至正常，但TB仍有波动，TB44?56 I^mol／L，SB 19～26 lu,mol／L。遂加用美能静脉滴注，2周后复查肝功能显示ALT、TB正常后出院。病例3男，30岁，因发现乙肝3年，眼黄20d加重1周人院。患者3年前查出乙肝HBsAg、HBeAg 和HBcAb(+)，HBV DNA2．8×105，此后开始服用拉米夫定100mg。1年后检查HBsAg、HBeAb和HBcAb(+)， HBV DNA<103拷贝／mL，3年中多次检查肝功能显示ALT正常。1月前患者因工作忙碌感觉乏力，但是未进行充分休息，20d前发现眼黄，当地医院查ALT279 U／L，AST 244 U／L，TB 124．p,mol／ L，sB 47斗mol／L，A／G 30／24，PTl5．7s，HBV DNA 5．868 x106。遂给予还原型谷光甘肽、促肝细胞生长因子、腺苷蛋氨酸等药物治疗4周，患者ALT、AST降低，但7rB持续升高，且兀’进一步延长。转入我院时患者体温38。3％1．TB 259斗mol／L，SB 107Ⅳnol／L，A／G 26／22，PTl7．4s，超声显示肝硬化、中至大量腹水，HBV DNA YMDD变异为YIDD。遂在上述方案的基础上加用磷甲酸钠，同时加强抗感染和白蛋白支持治疗。治疗3周后患者仅剩少量腹水，但是’rB始终波动于162?187 ILmol／L，SB65?73 Immol／ L。考虑患者有瘀胆可能，故给予静脉应用地塞米松5 mg／d，1周后改用大剂量美能静脉滴注，此后患者邛持续降低，至7周时TB降至27 vLmol／L，改用口服药门诊随访。讨论复方甘草酸苷注射液(美能)主要含有甘草酸一铵、甘氨酸、半胱氨酸(片剂为蛋氨酸)。其中20 ml／支的注射液含甘草酸苷40 ms(相当于甘草酸一铵53 mg甘氨酸40 md半胱氨酸20 mg、添加剂亚硫酸钠1．6 rng和适量氨水等)。美能不仅具有保护肝细胞膜、抑制磷脂酶A2活性进而起到的抗炎作用，而且还具有免疫调节作用及类固醇样作用等，因此在临床上除了用其保肝降酶之外，还可充分利用其类固醇样作用。以上3侧患者分别考虑慢性乙型肝炎重度、慢性乙型肝炎合并戊型肝炎和YMDD异相关的慢性重症肝炎，但是根据血清胆红素的构成比例可以看出，这3例患者均有轻度淤积性黄疸或称为瘀胆型肝炎，这种患者除了肝细胞损害之外，通常伴有肝内小胆管损害，导致胆汁分泌异常。对这类疾病患者，应用肾上腺皮质激素可以抑制受损细胞形成炎症因子，减少血管活性物质和可溶性炎症介质的释放，从而广泛抑制多种非特异性炎证反应，同时其副作用又明显低于皮质激素，因此是治疗淤积性黄疽可供选择的药物之一，并且可以在皮质激素减量过程中作为替代药物。在本文第三例患者的治疗过程中，作者就成功地应用大剂量美能替换小剂量地塞米松，不仅取得了较好的褪黄效果，而且避免了长期应用皮质激素的不良反应。值得注意的是，在患者病情趋于好转之后，对美能的用量也应逐渐减少，以免病情反弹。上海华山医院感染病科尹有宽

 参考文献

1 you T Nakashima T，Sumida Y，eL a1．Effects of glyoyrrhizin on glueocorficoid signaling pathway in hepatocytes．Dig Dis Sei． 2002．47：1775?81．

2 矢野三郎．关于甘草酸类皮质激素样作用本质的实验性研究．日本内分泌学会杂志，34卷第8号．

3 宋方闻，李学俊，江元森．复方甘草甜素(SNMC)对肝病理改变观察．中国现代医学杂志，2001，II：24-27．