2010版《慢性乙型肝炎防治指南》发布 解读新版指南4大看点 尹有宽大众医学 2011年第五期

 2010版《慢性乙型肝炎防治指南》发布  解读新版指南4大看点 

尹有宽  《大众医学》 2011年第五期

近5年来，国内外有关慢性乙肝的基础和临床研究取得了很大进展，为此，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2010年底对2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》进行了更新和修订。新指南的变化主要体现在以下4个方面。上海华山医院感染病科尹有宽

1．进一步明确抗病毒适应证

针对到底什么时候应当进行抗病毒治疗这个问题，新版指南做了更明确的诠释。除了一般的抗病毒标准外，新版指南中还强调，对HBV DNA持续阳性而达不到一般抗病毒标准者，具以下情形之一也应考虑抗病毒治疗：①对ALT大于ULN且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗 ；②对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗；③动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。

新版指南中，对于代偿期乙肝肝硬化患者的抗病毒指征也有所变化：不论ALT是否升高，HBeAg（乙肝病毒e抗原）阳性者的抗病毒指征为HBV DNA ≥10⁴拷贝/毫升（2005版指南中为HBV DNA ≥10⁵拷贝/毫升）；HBeAg阴性者的抗病毒指征为HBV DNA ≥10³拷贝/毫升（2005版指南中为HBV DNA ≥10⁴拷贝/毫升）；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其它原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗的展活动者A2-99ing. 。对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类药物。

由此可见，新版指南对代偿期乙肝肝硬化患者更强调及早进行抗病毒治疗，以延缓或降低肝功能失代偿和肝细胞癌的发生。

2．引入“优化治疗”概念

新版指南引入“优化治疗”概念，即选择符合适应证的患者，进行规范的抗病毒治疗，通过评估预测疗效并通过及时调整治疗方案获得更好的疗效。

●如应用核苷（酸）类药物，应在治疗24周时进行评估，如果HBV DNA完全转阴，则继续原药治疗，如HBV DNA不转阴，则表明患者未完全应答，提示远期存在耐药风险且疗效可能较差，此时应当调整治疗方案进一步优化疗效。

●如应用干扰素，治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型是预测疗效的重要因素，治疗12周或24周时， HBV DNA水平、乙肝病毒e抗原和表面抗原滴度也是预测疗效的指标。

由此可见，患者在进行抗病毒治疗时，早期、定期检测相关指标的变化，对预测疗效、调整方案进而获得更好的治疗效果意义重大。

3．强调耐药管理

耐药问题是患者长期以来一直非常担心的问题。新版指南中强调了对于耐药的预防，以减轻患者经济和疾病的双重负担，主要体现在以下几个方面。

●严格掌握治疗适应证。肝脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、HBeAg阳性的免疫耐受期），特别是＜30岁时，不宜开始抗病毒治疗，尤其是不宜使用核苷（酸）类药物治疗。否则，不仅治疗效果不好，而且今后真正需要抗病毒治疗的时候，可能会因为已产生耐药而面临无药可用的困境。

●谨慎选择核昔（酸）类药。如条件充许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物，尽量避免耐药的发生。

●关于联合治疗：对合并HIV 感染、肝硬化及高病毒载量者，宜选用强效低耐药的药物，或尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）类药物联合治疗。

●治疗中密切监测，尽早对发生耐药者给予救援治疗，如：定期检测HBV DNA，及时发现异常情况以便采取相应措施。2005版指南中提到，对于一种核苷（酸）类药物耐药的患者，可以加用另一种药物或换用更强效的药物进行治疗。但通过实际临床使用，由于换用的药物与原治疗药物存在交叉耐药位点，随着疗程延长，同样会产生新的耐药，疾病进展仍然不能得到控制。因此，新版指南中对出现耐药如何换药做出了更明确的规定，这样会帮助很多患者少走弯路。

●尽量避免单药序贯治疗：有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类药物发生耐药而先后改用其他苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。因此，应避免单药序贯治疗。

 

4．明确抗病毒疗程

抗病毒治疗的疗程问题，即什么时候可以停药，不但是医生应掌握的内容，也是患者经常向医生提出的问题。新版指南明确了抗病毒的疗程，并指出延长疗程可以减少疾病复发。

●HBeAg阳性的慢性乙肝患者，使用长效干扰素的疗程为1年，服用核苷（酸）类药物的疗程为达到血清转换后再巩固治疗1年，且总疗程不少于2年。

●HBeAg阴性的慢性乙肝患者，疗程则更长，长效干扰素至少使用1年，核苷（酸）类药物总疗程不少于2.5年。

    为了获得较好的治疗效果，患者在抗病毒治疗时一定要听从医生的建议，切勿自行停药。