医院内深部真菌感染的前瞻性调查

                         中华医院感染学杂志2004年第14卷第l1期

                            医院内深部真菌感染的前瞻性调查上海华山医院感染病科尹有宽
                        尹有宽，张继明，黄玉仙，石尧忠，翁心华
                          (复旦大学附属华山医院，上海200040)
摘要：目的 了解目标人群医院内真菌感染的危险因素、发病率和疾病谱。方法 对1997年1O月～1999年12月间在我院部分病房住院治疗的患者的医院内真菌感染进行前瞻性调查、分析，对分离到的其中56株白色念珠菌进行药敏试验。结果 医院感染和医院内真菌感染的发病率分别为12．3 和2．57 ，医院内真菌感染的主要部位分别是口腔(39．51 )、下呼吸道(34．57 )和尿路(17．28 )，主要的真菌为念珠菌(90．62 )；医院内真菌感染的发生与免疫抑制剂治疗、多种广谱抗生素的使用(>3种)、气管切开或插管、昏迷(>3 d)、年龄≥65岁、留置导尿、恶性肿瘤性疾病等有关；白色念珠菌对两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶和伊曲康唑的敏感性分别为100 、94．6 、92．86 和57．1 。结论接受免疫抑制剂和多种广谱抗生素治疗、昏迷、体内留置导管的患者易发生医院内真菌感染；白色念珠菌仍是医院内真菌感染的主要病原；药敏试验表明，白色念珠菌对两性霉素B、氟康唑、5-FC高度敏感，而对伊曲康唑的敏感性较差。
关键词：医院内真菌感染；流行病学；危险因素；药敏试验
中图分类号：R379 文献标识码：A 文章编号：1005?4529(2004)l1?1308?03
Nosocomial Fungal Infections in Target Population：A Prospective Survey
YIN You?kuan，ZHANG Ji?ming，HUANG Yu-xian，SHI Yao?zhong，WENG Xin?hua
(Department of Infectious Diseases，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China)
Abstract：OBJECTIVE To investigate the risk factors，incidence and disease spectrum of nosocomial fungal
infections．M ETHODS A prospective survey of nosocomial fungal infections was conducted on target patients
hospitalized between OCt 1997-Dec 1999． Fifty six strains of Candida albicans isolated from patients with
invasive fungal infections were tested for susceptibility tO common antifungal agents． RESULTS The rates of nosocomial infections and nosocomial fungal infections were 12．30 and 2．57％ ，respectively．Nosocomial fungal infections occurred mainly in oral cavity(39．51％)，lower respiratory tract(34．57％ )and urinary tract(17．28 )，the main pathogens of nosocomial fungal infections were Candida spp (90．62 )．Developments of nosocomial fungal infections were closely associated with immunosuppresslve therapy，endotracheal intubation or tracheotomy，coma (1asting more than 3 days)，infusion of broad-spectrum antimicrobial agents (≥ 3 types of antimicrobial agents used simultaneously)，malignancy and old age(≥ 65 years old)．The rate of C．albicans susceptibility tO amphotericin B，fluconazole，flucytosine(5-FC)and itraconazole were 100 ，94．6 ，92．86 and 57．1 ，respectively． CONCLUSIONS The rate of nosocomial infections was higher in patients with immunosuppression， coma， indwelling catheters or receiving broad?spectrum antimicrobial agents therapy．
Candida spp are still the main pathogens of nosocomial fungal infections． C．albicans has a high degree of
susceptibility tO amphotericin B，fluconazole and 5-FC and a lower degree of susceptibility tO itraconazole．
Key words：Nosocomial fungal infections；Epidemiology；Risk factor；Susceptibility
近10年来，随着AIDS、肿瘤化疗、糖尿病、器官移植和老年患者的增加，广谱抗生素的广泛使用，各种侵入性操作和生命支持系统的应用增多等，医院内深部真菌感染的发病率一直呈上升趋势 。由于以往医院内深部真菌感染发病率的监测多采用回顾性调查方法，准确性较差，为此，对我院目标人群的深部真菌感染的发病率、病原谱、危险因素等进行前瞻性调查，初步研究了真菌对常用抗真菌药物的
敏感性以及耐药状况。
1 对象与方法

 1 研究对象 为1997年10月～ 1999年12月在我院神经内科、神经外科、肾脏病科、血液科、ICU、泌尿外科住院的患者，调查的总样本数为6 500例，把不符合入选要求的患者删除后，实际用于统计分析的病例数为6 308例，其中男性为3 930例，女性为2 378例，年龄在13～ 83岁，平均(40±18．9)岁。
1．2 调查方法采用前瞻性调查方法。设计、印制医院内真菌感染观察表，项目包括患者的一般情况、
基础疾病、实验室检查、诱发因素(包括细胞毒性药物、免疫抑制剂、糖皮质激素、广谱抗生素等的使用；手术及侵人性检查、治疗)，诊疗经过、病原微生物检查等。每个病区专人负责研究对象的入围、疑有真菌感染患者的标本送检，并填写医院内真菌感染观察
表。
1．3 医院内真菌感染的诊断 在人院后48 h，患者出现感染的症状和体征，并具备以下之一者，可诊
断为医院内真菌感染：(1)血液、清洁中段尿、脑脊液、浆膜积液、静脉留置导管及其他体内留置物标本的真菌镜检和(或)培养成阳性。(2)痰、大便等直接镜检阳性(见菌丝)或>2次培养均可见同一菌株生长。(3)病理证实为真菌感染。
1．4 排除标准 以下患者不在调查范围之内：(1)以真菌感染人院或以其他疾病人院但合并真菌感染
者。(2)人院<2 d出现感染的症状，经病原学检查证实为真菌感染者。(3)Jk院1周内即死亡者。
1．5 标本的送检 当患者出现感染症状时，根据怀疑的感染部位，及时送检血、尿、痰、粪便、浆膜积液、分泌物及体内留置物标本，同时进行细菌及真菌培养，可疑真菌感染患者的标本要送检≥2次。
1．6 真菌的药敏试验 采用1997年NCCLS doc?ument M27一A推荐的微量稀释法药敏试验。抗真菌药物包括氟康唑(FLC)、伊曲康唑(ITC)、两性霉素B(AMB)、氟胞嘧啶(5一FC)。对从临床标本中分离的念珠菌中的56株进行了药敏试验。
2 结 果
2．1 真菌的检出率及病原谱在该研究期间，共送检细菌、真菌培养标本2 312份，检出真菌842株，检出率为36．42 9，6；检出细菌950株，检出率为41．09 。其中，同时检出真菌和细菌的标本有742份，病原的总检出率为45．42％ 。检出的真菌种类以念珠菌为主。见表1。
2．2 检出真菌的标本来源、分布检出的842株真菌主要来自尿、痰和咽拭子的真菌培养。见表2。
2．3 真菌感染率及感染部位 在该研究期间，
表1 842株真菌的构成比表2 检出真菌的标本来源、分布构成比6 308例患者中发生医院感染有776例，医院感染发病率为12．30 。其中，确诊为真菌感染者有162例，占医院感染的20．88 ，医院内真菌感染率为2．57％ 。真菌感染者中，122例(75．31 )同时合并细菌感染。医院内真菌感染以口腔真菌感染为主，有64例(39．51 )，其次为下呼吸道真菌感染56例(34．57 )，泌尿道真菌感染为28例(17．28 )，腹
腔真菌感染6例(3．7 )，血液真菌感染4例(2．47 )，留置针真菌感染4例(2．47 )。162例真菌感染者中，死亡31人，病死率为19．14 。614例非真菌所致的医院感染者中，死亡34人，病死率为5．54 。医院真菌感染者的病死率明显高于单纯医院内细菌感染的病死率(P d0．001)。
2．4 危险因素分析 将单因素分析有统计学意义的9个变量引入Logistic多元回归方程，最终筛选出6个有统计学意义的因素，依次为使用≥ 3种抗生素、气管切开或插管、昏迷>3 d、年龄≥65岁、留置导尿、恶性肿瘤等基础疾病。与真菌感染有关的因素有9项(表3)。
2．5 原发病与真茵感染的关系 不同基础疾病的真菌感染率有很大的差异，其中血液系统肿瘤性疾病的真菌感染率最高，可达41 ，其次为脑血管意外患者，真菌感染率为18．1 9／6，神经外科疾病患者和肾脏疾病患者的真菌感染率分别为6．5 和2．4 。
2．6 药敏试验结果 结果显示，5 6株念珠菌对表3 医院真菌感染易感性的单因素分析结果AMB的敏感率可达1O0 ，对MIC的敏感率最低，仅为57．1 ，对FLC和5-FC 的敏感率分别为94．6 和92．86 。
3 讨 论
近年来，真菌感染已在医院感染中占重要地位。根据全国医院感染监控网1998～ 1999年的监测资料 ，在分离到病原体、确诊为医院感染的患者中，真菌感染已占17．1 。湖北的韦莉萍等_5 报道，医
院感染的发病率为6．3％ ，其中深部真菌感染占医院感染的8．7 ，以消化道真菌感染为主，占40．5％ ，其次为呼吸道，占33．7％ ，泌尿道真菌感染占12．4 ，真菌感染的病死率为16．4 ，而非真菌
所致的医院感染的病死率为5．4 。本研究发现，医院感染的发病率为12．3％ ，其中，确诊为深部真菌感染者有162例，占医院感染的2O．88 ，真菌感染率为2．57 。真菌感染者中，75．31 同时合并细菌
感染。医院真菌感染以口腔真菌感染为主，占39．51 ，其次为下呼吸道真菌感染，占34．57％ ，泌
尿道真菌感染占17．28％ ，腹腔真菌感染占3．7％ ，血液真菌感染占2．47％ 。162例真菌感染者中，死亡31人，病死率为19．14 。而非真菌所致的医院感染的病死率为5．54％ 。医院内真菌感染者的病死率明显高于单纯医院内细菌感染的病死率(P <0．001)。和以往其他学者的报道不同，本研究采用了前瞻性调查，研究的结果可能更加能反映出医院内真菌感染的状况 。并且发现腹腔内和血液真菌感
染已占相当的比例，应引起足够的重视。在研究期间，病原的总检出率为45．42％ ，真菌的检出率为36．42 ，检出的真菌种类以念珠菌为主，占9O．62％ ，类酵母菌占8．31％ 。大部分患者虽然被检出真菌，但并不能确诊为真菌感染。因此在诊断真菌感染时，必须结合患者的基础疾病、临床症状及体征。本研究还发现7例曲菌感染，感染部位为肺部，这些患者的全身情况较差，均在使用激素或免疫抑制剂的过程中发生，最后均死于细菌和真菌的混合感染。
本研究对医院内真菌感染的易感因素进行了分析，发现年龄≥65岁、住院天数≥4周、有基础疾病、昏迷> 3 d、气管切开或插管、留置导尿、抗菌治疗≥3周、使用抗菌素≥3种、使用糖皮质激素或免疫抑制剂等9项因素与真菌感染的发生有关，其中使用≥ 3种抗生素、气管切开或插管、昏迷> 3 d、发病年龄≥65岁、留置导尿、恶性肿瘤性疾病等基础疾病与真菌感染的关系更为密切。表明多种广谱抗菌药物的使用、医疗操作已成为发生医院内真菌感染的重要因素 。提示在临床医疗中，应加强抗菌药物的合理应用，尽量减少创伤性操作，以控制真菌感染的发生率，降低病死率。
此外，本研究通过真菌的药敏试验，发现对真菌最有效的药物仍为两性霉素B，念珠菌对其敏感率可达100 ，对ITC的敏感率最低，仅为57．1 ，对FLC 和5-FC也有显著的效果，敏感率分别为94．6 和92．86 。因此，如无禁忌证，在发生真菌感染时，可选用FLC、两性霉素B。
参考文献：
[1] Fridkin S，Jarvis W．Epidemiology of nosocomial fungal infec?tions口]．Clin Microbiol Rev，1996，9(4)：499?51 1．
[2] Berrouane Y，Herwaldt L，Pfaller M．Trends in antifungal useand epidemiology of nosocomial yeast infections in a university hospital口]．J Clin Microbiol，1999，37(3)：531?537．

E3] Kauffman A，Vazquez A，Sobel JD，et a1．Prospective multi?center surveillance study of funguria in hospitalized patients口]．Clin Infect Dis，2000，30(1)：14-18．
[4] 吴安华，任南，文细毛，等．全国医院感染监控网1998～1999年监测资料分析口]．中华医院感染学杂志，2000，10(6)；401?403。
[5] 韦莉萍，桂希恩，杨自成，等．医院内深部真菌感染调查及其危险因素分析[J]．中华医院感染学杂志，1998，8(1)；28?30．
[6] 任南，徐秀华，吴安华，等．医院感染横断面研究报告口]．中华医院感染学杂志，2002，12(1)：1-3．
[7] 文细毛，任南，徐秀华，等．全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析[J]．．中华医院感染学杂志，2002，12(4)：241 244

作者单位 上海复旦大学附属华山医院传染科200040