小儿疾病药物疗法的原则和临床评价

来源：中国临床医生杂志，2008年第5期复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

小儿疾病药物疗法的原则和临床评价

徐灵敏(郑州大学第三附属医院儿内科,河南 郑州450052）

治疗是一门以病人为对象的医学技能，其目的是为了消除致病因子、提高机体抗病能力和代偿能力，减轻或解除病人的痛苦，维持机体内环境的稳定性，缓解或治愈疾病，恢复其正常的生理功能。药物疗法是临床医生治疗疾病常用的一种手段，是通过应用药物的方法治疗疾病。

小儿时期由于解剖、生理、病理及病理生理学的不同，疾病的发生、发展及恢复都具有年龄特点，各器官功能发育尚不够成熟健全，对药物的毒副作用较成年人更为敏感。小儿疾病多变，选择药物须慎重、确切，更要求剂量恰当，因此必须充分了解小儿药物治疗的特点，掌握药物性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及准确的剂量计算和适当的用药方法，并要及时准确的对治疗效果做出临床评价。

1小儿疾病的治疗原则 ①尽量早期明确诊断，针对病因治疗。②积极做好支持疗法，提高机体抵抗力。③做好对症治疗，尤其要做好一切急救工作，及时解除病儿的危重症状，分秒必争地为下一步彻底治疗创造条件。④防治并发症，避免可能发生的各种交叉感染和医疗中的意外。⑤要有整体观念，采取综合治疗措施。在小儿疾病治疗过程中，既要做到合理用药，又要注意营养、环境及良好的护理，使患儿能更好更快地恢复身心健康。⑥要树立良好的医德医风，对小儿疾病的治疗必须首先获得病儿的合作和家长的信任，对待病儿要热情、和蔼、细心、耐心，为此儿科医生必须树立良好的医德医风，努力钻研业务，不断提高自己的医疗技术水平，全心全意地为病儿康复尽自己的最大努力。

2小儿药物治疗的特点

由于药物在体内的分布受体液的PH值、细胞膜的通透性、药物与蛋白质的结合程度、药物在肝脏内的代谢和肾脏排泄等因素的影响，小儿时期的药物治疗具有下述特点：

2.1药物在组织内的分布因年龄而异 如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。

2.2小儿对药物的反应因年龄而异 吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄素使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。

2.3肝脏解毒功能不足  特别是新生儿和早产儿，肝脏系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。

2.4肾脏排泄功能不足 新生儿、特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒副作用。

2.5先天遗传因素 要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。

3药物选择

选择药物的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。

3.1抗生素 小儿容易患感染性疾病，故常用抗生素等抗感染药物。儿科工作者既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更要重视其毒副作用的一面。就个体而言，除抗生素本身的毒副作用外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易产生微生物对药物的耐受性、进而对人们的健康产生极为有害的影响。临床应用某些抗生素时必须注意其毒副作用，如肾毒性、对造血功能的抑制作用等。

3.2肾上腺皮质激素　短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。在使用中必须重视其副作用：①短期大量使用可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；②较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、盐、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征；③长期使用除以上副作用以外，尚可导致肾上腺皮质萎缩，可降低免疫力使病灶扩散；④水痘患儿禁用激素，以防加重病情。

3.3退热药　发热是机体的一种保护性病理生理反应，要允许机体适当发热。小儿对发热的耐受性较成人好，一般在高热时使用对乙酰氨基酚或布洛芬，剂量不宜过大，可反复使用。

3.4镇静止惊药　在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可考虑给予镇静药。发生惊厥时可用本巴比妥、水合氯醛、地西泮等镇静止惊药。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生Ｒｅｙｅ综合征。

3.5镇咳止喘药　婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸入β2受体激动剂类药物，必要时也可使用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。

3.6止泻药与泻药　对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可适当使用保护肠粘膜的药物，或辅以含双岐杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道的微生态环境。小儿便秘一般不用泻药，多采用调整饮食和松软大便的通便法。

3.7乳母用药　阿托品、本巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。

3.8新生儿、早产儿用药　幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素Ｋ３可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征”等，故应慎重。

4给药方法

根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。在选择给药途径时应尽量选用患儿和患儿家长可以接受的方式给药。

4.1口服法　是最常用的给药方法。幼儿用糖浆、水剂、冲剂等较合适，也可将药片捣碎后加糖水吞服，年长儿可用片剂或药丸。　小婴儿喂药时最好将小儿抱起或头略抬高，以免呛咳时将药吐出。病情需要时可采取鼻饲给药。

4.2注射法　注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，故非病情必需不宜采用。肌肉注射部位多选择臀大肌外上方；静脉推注多在抢救时应用；静脉滴注应根据年龄大小、病情严重程度控制滴速。

在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。

4.3外用药　以软膏为多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要防止小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。

4.4其他方法　雾化吸入常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小儿，年长儿可采用。

5药物剂量计算

儿科用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：

5.1按体重计算　是最常用、最基本的计算方法，可算出每日或每次需用量：每日（次）剂量＝病儿体重(Kg)×每日（次）每千克体重所需药量。须连续应用数日的药，如抗生素、维生素等，都按每日剂量计算，再分２－３次服用；而临时对症用药如退热、催眠药等，常按每次剂量计算。病儿体重应以实际测得值为准。年长儿按体重计算如已超过成人量则以成人量为上限。

5.2按体表面积计算　此法较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率等生理活动的关系更为密切。小儿体表面积计算公式为：＜30Kg小儿的体表面积(m²) ＝体重(Kg)×0.035＋0.1;　　　＞30K小儿的体表面积(m²) ＝(体重Kg－30)×0.02＋1.05。

5.3按年龄计算　剂量幅度大、不需要十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。

5.4从成人剂量折算　小儿剂量：成人剂量×小儿体重（Kg）/50，　　　　此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量一般都偏小，故不常用。　

采用上述任何方法计算的剂量，还必须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可以适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。

6 临床评价分析

6.1治疗前后动态评价 在治疗病人时，应具有高度责任感，及时而又细心观察，收集病情资料，全面分析，作出准确诊断。此外，还应根据对各种治疗手段的深刻理解与技术的娴熟程度，制定正确的诊疗计划，并在实施过程中不断观察病情变化及病人对治疗的反应，分析、小结、修正治疗办法，直至将病人治愈。

6.2治疗措施实施的策略 要取得战胜病魔的胜利，只有医、护、药、技人员的积极性是不够的，还要调动病人的积极性，提高他对治愈疾病的信心和服从治疗的要求。此外，还要争取家属及其他社会因素的正确配合与支持。如果病人对疾病缺乏认识，信心不足，过度紧张甚至恐惧，悲观失望，“讳疾忌医”或者麻痹大意、自作主张，都不能很好配合治疗与护理。同样，如果医务人员对疾病诊断不清，治疗上犹豫不决，临阵忙乱甚至束手无策，或对药物知识不足，甚至缺乏必要的药物、器械等条件，则往往不能使病人得到及时康复，甚至恶化、死亡。总之，一个完善的治疗体现了高度责任感与优良技术的高度统一。

6.3治疗措施的具体分析 小儿疾病多为急症，病情变化快，临床症状不典型，在治疗措施的实施中，更要严密观察，及时获取客观准确的临床资料，用科学的态度具体问题具体分析。例如，在处理心肌炎、心肌病并发心源性休克时，如不使血压上升改善微循环与重要器官供血，便会危及生命；但血压上升过高又有加重心脏负荷导致心肌损害加重的危险。心源性休克往往需要静脉输液，但输液稍快稍多又易招致急性左心衰竭肺水肿的发生。又如在治疗肾功能损害病人而不得不使用某些具有肾毒性的药物时，如何仔细斟酌，选择药物及用量，达到既能取得满意的疗效又可避免加重肾脏损害的结果；在使用抗肿瘤药物时，如何选择药物，恰当掌握药物剂量，使其取得疗效又不致引起严重骨髓抑制，心肌损害等副作用。凡此种种，在处理上矛盾多而且非常棘手的情况，在临床上是屡见不鲜的。

6.4治疗中的权衡利弊 对疾病只做诊断不进行治疗，不能解决病人的痛苦；反之，盲目的治疗不但不能解决问题，反而会给病人带来痛苦与危险。因此，临床治疗学就是一门临床医师应该很好掌握的研究如何结合病人的实际，合理地进行治疗的科学；而且，由于社会在不断进步，社会经济文化在发展，环境状况也在改变，疾病谱在改变，新的药物不断涌现，医学模式已从生物--医学转变为社会--心理--生物--医学模式，临床治疗学也在发展；因此，临床治疗学又是一门每个临床医师需要不断学习，充实自己，精益求精，以更好地为病人服务的科学。