川崎病早期诊断和鉴别诊断6年临床研究

来源：中国综合临床,2007,23(10):953-955.
川崎病早期诊断和鉴别诊断6年临床研究
徐灵敏  栾斌 朱艳玲 贾丽婷 张 展
作者单位：郑州大学第三附属医院儿内科（徐灵敏、栾斌）；检验科（朱艳玲、贾丽婷、张 展）

摘   要复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

目的 研究川崎病（KD）患儿的临床特点, 以提高其早期诊断率。方法 采用前瞻性临床观察研究方法，分析了我院6年来收治的67例KD患儿的住院构成比及入院时临床表现和实验室检查，并与329例败血症患儿进行了对比。结果 KD诊断标准中的6种临床表现及肛周变化在KD中的出现率均显著高于败血症，而精神差、循环差、肝脾大及局灶感染征的出现率在败血症中均显著高于KD（P均＜0.01）。球蛋白升高、ESR增快、血小板升高在KD中的出现率均显著高于败血症，血培养阳性率在败血症中显著高于KD（P均＜0.01）。结论 早期诊断KD，临床医师认真仔细的病史问诊和体格检查是关键因素，还需进一步寻找特异性强的诊断指标。

6 years clinical study on early diagnosis and differential diagnosis of Kawasaki disease. Xu Lingmin , Luan Bin, Zhu Yanling , et al. Department of Pediatrics, the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University( Zhengzhou 450052, china)

[Abstract] Objective  To study the clinical characteristics, early diagnosis and differential diagnosis of children with Kawasaki disease (KD). Methods A prospective , observational clinical study . The hospitalization constituent ratios , clinical manifestations and laboratory investigations on admission of 67 Children with KD and 329 cases with septicemia in 6 years were analyzed . Results  The incidences of the six principal clinical findings in diagnostic criteria for KD and peri-anus  desquamation in infants with KD were significantly higher than that in infants with septicemia (P＜0.01). The incidences of drowsiness , poor circulation function, hepatosplenomegaly, focus infection sign in infants with KD were significantly lower than that in infants with septicemia (P＜0.01). Conclusions  In order to diagnose KD early, the key factor  is the clinician, s careful findings from history , observation and examination , and the more specific diagnostic criteria need to be investigated .

[key words] Kawasaki disease ; Children；diagnosis; septicemia

川崎病（Kawasaki disease，KD）即皮肤粘膜淋巴结综合征,是一种迄今病因未明的急性发热、出疹性疾病,目前已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的首要病因，而且幼年患 KD是成人后动脉粥样硬化和缺血性心脏病发生的危险因素之一[1-4]。KD缺乏特异性的临床表现和特征性的实验室检测指标,其诊断主要根据临床表现,并需排除败血症、幼年类风湿性关节炎全身型（简称类风湿）及风湿热等疾病的可能性[1,2]。为了提高KD的早期正确诊治率，本研究对6年来我院收治的67例KD和329例败血症患儿入院时的临床资料进行了对比分析。

1 对象与方法

1.1临床资料 2001年1月31日～2006年12月31日,本院综合儿科病房共收治患儿10456例，其中KD 67（住院构成比为0.6%）例，败血症329（3.1%）例，类风湿32（0.3%）例，风湿热2（0.02%）例，详见表1。全部病例经以下实验室检查：血、尿、粪三大常规，血小板计数，血沉，C-反应蛋白（CRP），心肌酶谱，心肌肌钙蛋白I，肝功能，肾功能, 血细菌学培养(普通+L型) 及药敏实验。67例KD患儿，男41例,女26例,年龄3月～14岁，中位数为28月。KD、败血症、类风湿及风湿热等疾病的诊断标准参照第6版儿科学教课书及美国儿科学会心脏病学会在2004年制定了诊断标准[1,2]。典型KD诊断标准:发热5天以上,伴下列5项临床表现中至少4项者,排除其他疾病后,即可诊断:(1)四肢变化:急性期掌跖红斑,手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮；(2)多形性皮疹；(3)双侧眼球结合膜充血；(4)口唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血,舌乳头突出呈草莓舌；(5)颈部淋巴结肿大。不典型KD诊断标准:发热超过5天,以上5项临床表现不足4项者、超声心动图显示冠状动脉(简称冠脉)病变者。

1.2研究方法  我们采用的是前瞻性临床观察研究方法。设计Excel表格，认真填写每位入选者的一般情况（住院号、姓名、性别、年龄）、临床表现、包括血细菌学培养在内的所有实验室检查结果，治疗情况及预后，最后按公认的诊断标准确定各患儿诊断[1,2]。观察分析6年来KD、败血症、类风湿及风湿热的住院例数及构成比；比较分析入院时临床表现和实验室检查对KD和败血症的鉴别诊断价值。

1.3统计学方法 所有数据输入计算机，统计学处理采用SPSS 11.5统计软件包进行。不同组别之间率的比较采用计数资料的χ2检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1  6年来KD、败血症、类风湿及风湿热的住院例数及构成比，见表1。由表1可见，6年来这4类以发热为主要临床表现常需鉴别诊断的疾病，住院构成比以KD和败血症居多，而类风湿及风湿热较少。因此，临床诊断KD时，主要是和败血症的鉴别诊断。2003年KD住院例数少是受当时全国抗“非典”、发热病人属地管理措施的影响。

表1  6年来KD、败血症、类风湿及风湿热的住院例数及构成比（%）

年份  总住院数  KD（%） 败血症（%） 类风湿（%） 风湿热（%）       

2001  1221      13（1）   29（2.4）    8（0.6）     0

2002  1358      11（0.8）  35（2.6）    6（0.4）     1（0.1）

2003  1386      3（0.2）   32（2.3）    5（0.4）     0

2004  1828      13（0.7）  59（3.2）    1（0.1）     0

2005  2250      15（0.6）  96（4.2）    2（0.1）     1（0.0）

2006  2413      12（0.5）  78（3.2）    10（0.4）    0

合计  10456     67（0.6）  329（3.1）   32（0.3）    2（0.02）

2.2  KD与败血症入院时临床表现的比较，见表2。

表2  KD与败血症入院时临床表现的比较（病例数及率%）

项目         KD（%）   败血症（%）   χ2值    P  

            （n=67）    （n=329）  

发热＞5天   60（90）   212（64）      16.324   0.000

多形性皮疹   56（84）   68（21）      102.438  0.000

草莓舌唇红   60（90）   42（13）      171.627  0.000

球结膜充血   57（85）   32（10）      181.377  0.000

颈淋巴结大   51（76）   32（10）      148.111  0.000

指趾端硬肿   45（67）   21（6）       148.063  0.000

指趾端脱皮   40（60）   21（6）       121.436  0.000

肛周红脱屑   34（51）   17（5）       103.064  0.000

精神差       38（57）   292（89）     41.138   0.000

循环差       17（25）   174（53）     16.877   0.000

肝脾大       23（34）   276（84）     73.931   0.000

局灶感染征   4（6）     151（46）     37.251   0.000

2.3  KD与败血症入院时实验室检查指标的比较，见表3。

表3  KD与败血症入院时实验室检查指标的比较（病例数及率%）

项目         KD（%）   败血症（%）   χ2值    P  

            （n=67）    （n=329）  

WBC升高   54（81）    260（79）     0.084    0.773

球蛋白升高  59（88）    98（30）      78.994   0.000

ESR增快    62（93）    233（71）     13.817   0.000

CRP升高    57（85）    283（86）     0.041    0.840

血小板升高  39（58）    65（20）      38.474   0.000

Hb降低     58（87）    279（85）     0.137    0.712

血培养阳性  0  （0）    132（40）     40.322   0.000

讨  论

自1967年川崎富作医生首次报导以来， KD由于对心血管系统的损害，已成为引起全世界广泛关注的儿童疾病。KD的心血管损害不仅可发生在急性期和亚急性期，也可发生在慢性期，甚至可造成终生影响；Makoto Takeuchi等的心电图随访研究发现，发病40～100个月后的KD患儿的仍有心肌损害表现[3,4]。 KD的早期(病程10天以内) 诊断和正确治疗可明显减少冠状动脉病变的发生,热程过长及未及时治疗是危险因素之一，临床医生能在患儿入院时即明确诊断及时正确处理是改善KD预后的关键因素[1-4]。 日本于1970年第1次制定了KD的诊断标准,到2002年已经过第五次修订，美国儿科学会和心脏病学会在2004年也制定了KD新的诊断标准，历经全世界许多医学家30多年的努力，由于缺乏特异性的临床表现和特征性的实验室检测指标,至今KD的诊断仍是主要根据临床表现,并需排除其他疾病的可能性[1,2]。本研究分析了6年来我院KD、败血症、类风湿及风湿热的住院例数及构成比提示，随着类风湿及风湿热发病率的下降，KD的临床诊断主要是需与败血症进行鉴别诊断。

川崎病的临床表现与败血症有许多相似之处,两者都可能有发热、皮疹、肝脾淋巴结肿大、粘膜改变,发病的病理生理基础都与免疫活化细胞激活导致的全身性炎症反应有关[1,5] 。KD与败血症共存的病例时有报道，有学者甚至认为KD是一种未知病原体及其毒素所导致的全身炎症反应综合征即败血症，其中研究最多的是葡萄球菌和链球菌[5-7]。但多年来许多学者应用血清学和先进的培养技术均不能从KD患者体内寻找出某种单一病原体，且KD的治疗不象败血症那样依赖抗生素而是依赖免疫调节剂，因此，目前研究KD与败血症的鉴别诊断仍有着重要的临床意义 [5-7]。本研究结果显示， KD诊断标准中的6种临床表现及肛周变化在KD患儿中的出现率均显著高于败血症，而精神差、循环差、肝脾大及局灶感染征的出现率在败血症患儿中均显著高于KD（P均＜0.01）。KD分4期，KD诊断标准中的临床表现不是同步出现，而是在4期中逐步出现，因此，临床医师认真仔细的病史问诊和体格检查是早期诊断KD的关键因素[8]。

由于KD诊断标准中缺乏特异性的临床表现，寻找特异性强的实验室诊断指标有助于提高KD的早期正确诊断率。对于临床医生，科学客观地了解常用的实验室检查指标对KD与败血症的鉴别诊断价值更有实用意义。本研究对比分析了6年来KD与败血症入院时常用的实验室检查指标，显示球蛋白升高、ESR增快、血小板升高在KD患儿中的出现率均显著高于败血症，血培养阳性率败血症患儿显著高于KD（P均＜0.01）。败血症是细菌感染所导致的全身炎症反应综合征，与KD的免疫调节异常所导致的全身性血管炎有着共同的免疫病理学基础[1,5]，本研究结果也显示WBC和CRP的升高、Hb的降低等常用的非特异性炎症指标KD与败血症比较无显著差异。对于KD的早期诊断还需进一步寻找特异性强的诊断指标[6]。

综上所述，KD诊断标准中的6种临床表现即发热＞5天、多形性皮疹、草莓舌及唇红干裂、球结膜充血、 颈淋巴结肿大、 指趾端硬肿脱皮及肛周变化有助于KD的诊断，而精神差、循环差、肝脾大及局灶感染征有助于败血症的诊断。在临床常用的实验室检查指标中，球蛋白升高、ESR增快、血小板升高有助于KD的诊断，血培养阳性有助于败血症的诊断。入院时临床医师认真仔细的病史问诊和体格检查是早期诊断KD的关键因素，实验室检查永远不能替代临床医师认真仔细的病情观察和体格检查，临床表现和实验室检查需要临床医师综合分析评价才能准确判断病情。

参考文献（省略）