小儿心跳呼吸骤停的救治和临床评价

      心跳呼吸骤停(cardiopulmonary arrest，CPA)是指患儿的呼吸和循环功能突然发生停止。CPA发生后，心脏停止搏动，血液循环完全停止，全身器官处于无血流或极低血流状态，呼吸运动停止或受到抑制，临床表现为无脉搏、无呼吸、无意识、血压测不出等死亡外观，是儿科最危急的一种临床病理生理状态。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

      CPA发生后，必须立即采取急救措施，恢复已停止的呼吸、心跳，保护脑功能，即心肺脑复苏(cardiopulmonary-cerebral resuscitation，CPCR)。CPCR是采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。对于CPCR，现场抢救十分必要，应争分夺秒地进行，以保持呼吸道通畅、人工维持呼吸和循环功能，以保证心、脑等重要脏器的血液灌流及氧供应。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行基本的生命支持，立即现场进行熟练规范的CPCR，有利于降低儿童的死亡率和伤残率。

1 临床诊断和评价

1.1临床表现

     CPA的临床表现为突然昏迷，部分有一过性抽搐，呼吸停止，面色灰暗或紫绀，瞳孔散大和对光反射消失。大动脉(颈、股动脉)搏动消失，听诊心音消失。如做心电图检查可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。

     年长儿心率<30次/分、新生儿心率<60次/分为胸外心脏按压的指征。新生儿无自主呼吸或为无效喘息，有自主呼吸但心率<100次／分及用80％浓度的氧仍有中心性紫绀时即可进行正压通气复苏。

1.2 临床评价

1.2.1 缺氧与酸中毒的评价心跳呼吸停止，机体组织缺血缺氧，无氧酵解加强，产生过多乳酸，引起代谢性酸中毒；同时，二氧化碳排出障碍，发生呼吸性酸中毒，血pH值明显下降。二者抑制心肌收缩和传导，加重心肌损伤和心脏停搏。

1.2.2组织细胞损伤的评价  缺氧、酸中毒引起能量代谢障碍，三磷酸腺苷耗竭，钠泵、钙泵功能障碍，细胞内Na^＋、Ca²⁺超载，血K^＋升高，氧自由基大量生成，破坏细胞膜、微血管壁、线粒体、溶酶体等，导致组织水肿和细胞溶解死亡。

1.2.3 心脑器官功能损伤的评价  心、脑对缺氧都极为敏感，CPA后，脑组织细胞缺血缺氧性损伤出现最早、亦最严重，心肌损伤次之。且酸中毒引起血管扩张，心跳恢复后导致血流过度灌注，发生心、脑等再灌注损伤。一般心跳呼吸停止4～6分钟，大脑即出现不可逆性损伤。

1.3 临床诊断

      CPA的诊断并不困难。一般在患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。

      凡是突然意识丧失、呼吸停止、瞳孔散大、伴大动脉（颈、股动脉）搏动和心音消失，即可诊断为CPA；此时心电图呈等电位线或室颤。心率极度缓慢，年长儿＜30次/分、婴儿＜60次/分、新生儿＜100次/分时，引起的病理生理学改变与心脏停搏无异；呼吸极度衰竭、过于表浅、缓慢、倒气样呼吸或虽有呼吸动作而胸部听不到呼吸音时，也不能进行有效气体交换，导致的病理生理学改变与呼吸停止相同；二者均有发生CPA的危险，属CPA的先兆。

1.4 鉴别诊断

     对于CPA患儿，在进行初步的急救处理后，需要进行病因的鉴别诊断，以便于解除病因，挽救和维持患儿的生命。引起小儿CPA的原因甚多，凡是能引起严重的肺氧合不足、氧携带不足、心脏泵功能不足以及呼吸、循环中枢功能受损的疾病或因素，均能引起CPA。如新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、胃食管反流、严重肺炎及呼吸衰竭、药物、严重心律失常、中毒、代谢性疾病、心肌炎、心肌病、心力衰竭、心血管介入治疗操作过程、各种意外损伤等。CPA难以预料，但触发的高危因素应引起足够的重视。

1.4.1 心血管系统的状态不稳定 如大量失血、难治性心衰、低血压和反复发作的心律失常。

1.4.2 急速进展的肺部疾病 如严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。

1.4.3 外科手术后的早期 如应用全身麻醉及大量镇静剂足以使患儿对各种刺激的反射能力改变。

1.4.4人工呼吸安有人工气道的患儿，气管插管发生堵塞或脱开。

1.4.5 神经系统疾病 如昏迷患儿病人常无足够的呼吸驱动以保证正常的通气，病情有急剧恶化时较易发生CPA。

1.4.6感染因素 感染所导致的急性呼吸衰竭、心力衰竭和循环衰竭也是小儿CPA的常见原因，缺氧是主要的病理生理学变化。

1.4.7医源性因素 临床应用的一些操作对于有高危因素的患儿能加重或触发CPA，在进行这些医疗操作时应特别注意循环的失代偿表现，包括外周循环不良、心动过缓、呼吸形式的改变或呼吸暂停、发绀、对刺激的反应性下降等。有上述表现时应尽可能停止相关的操作，并给以生命支持。可引起CPA的医疗操作包括：①气道的吸引，能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓。 ②不适当的胸部物理治疗，如拍背、翻身、吸痰等，可使更多的分泌物溢出，阻塞气道，也可使患儿产生疲劳。③任何形式的呼吸支持的撤离，如人工呼吸机的应用，使病人必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸人氧浓度、撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等。④镇静剂的应用，如麻醉剂、镇静药和止咳药的应用所致的呼吸抑制。⑤各种创伤性操作，如腰穿时使呼吸屏住，可使心跳骤停；一些临床操作可引起迷走神经的兴奋性增加而诱发CPA，如鼻胃管的放  置、气管插管操作等。⑥喂养，高危婴儿喂养时由于吞咽-呼吸的不协调也可引起CPA。

1.4.8 其他 低钙性喉痉挛、婴儿猝死综合征、胃食管反流等是小儿CPA的独特原因。呼吸停止与心脏停搏往往互为因果，临床上以呼吸停止引起心脏停搏者多见。

2 临床治疗和评价

2.1 急救原则

     CPA或其先兆一经确诊，立即现场实施心肺脑复苏措施，急救过程原则上分为三个阶段。①基本生命支持：儿童基本生命支持包括一系列支持或恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效的通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行基本生命支持，它对伤病儿童的最终恢复是非常重要的。当心跳呼吸停止或怀疑停止时，同样需要迅速将患儿送到能给以进一步生命支持的医疗机构。 ②高级生命支持：为心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。 ③稳定及复苏后的监护：指为使复苏后的病人稳定而进行的进一步处理及监护。

2.2基本生命支持(basic life support，BLS)

2.2.1通畅气道(Airway，A) 是有效复苏的第一要素，建立和维持气道的开放和保持足够的通气是基本生命支持最重要的内容。首先要清除气道内的分泌物、呕吐物或异物，若因异物引起气道梗阻，用拍背和胸部冲压法(1岁以内)、或卧位腹部冲压法(1岁以上)排除异物，有条件时予以口、鼻等上气道吸引。立即置患儿于仰卧位，一只手放于患儿额头并轻轻将头后仰、另一只手示指放在颌骨弓部下面，轻轻用力使下颌向前上方抬起，保持气道平直，防止舌根后坠堵塞气道，注意不要让患儿闭嘴或推颌下的软组织，以免阻塞气道。条件许可者放置口咽通气道，开放口咽部。

 2.2.2 建立呼吸(Breathing，B) 当呼吸道通畅后仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气，维持气体交换。常用的方法有：

 ①口对口人工呼吸  此法适合于在紧急情况下的现场急救。患儿平卧，施救者一手托起患儿下颌，另一手拇、示指捏住患儿鼻孔，手掌置于患儿额头，保持患儿头后仰；先深吸一口气，然后将口对准患儿口腔吹气，见患儿上胸部抬起停止，并放开患儿鼻孔，使肺内气体随胸廓和肺的弹性回缩排出，自然完成呼气；如此反复进行，儿童18～20次/分、婴儿30～40次/分。对小婴儿也可采用口对口、鼻人工呼吸；对牙关紧闭者，可采用口对鼻人工呼吸。吹气速度应缓慢、均匀，吹气时间约占呼吸周期的1/3，数次吹气后缓慢挤压患儿上腹部一次，排除胃内聚积的空气。口对口呼吸吸入的氧浓度较低(<18％)，操作时间过长术者易疲劳，也有感染的危险，故应尽快获取其他辅助呼吸的方法替代。  

 ②复苏气囊的应用  复苏气囊又称简易人工呼吸复苏器，在多数儿科急诊中可用气囊面罩进行有效的通气，是取代口对口人工呼吸常用的简易装备。常用的气囊通气装置为自膨胀气囊，递送的氧浓度为30％～40％。气囊尾部可配贮氧装置，保证输送高浓度的氧气。带有贮氧装置的气囊可以提供60％～95％浓度氧气。气囊常配有压力限制活瓣装置，压力水平在35～40cmH20。将连接于复苏皮囊的面罩覆盖于患儿的口。正确的面罩大小应该能保证将空气密闭在面部，从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻，但露出眼睛。用一只手将面罩固定在脸上并将头或下颌向上翘起。对婴幼儿，术者4、5指钩住下颌角向上抬，第3指根部抵住下颌，保证面罩与面部紧密接触。在面罩吸氧时，一定程度的头部伸展能保证气道通畅。婴儿和幼儿要最好保持在中间的吸气位置，而不要过度伸展头部，以免产生气道压迫梗阻。施救者一手将连接于复苏气囊的口罩覆盖并紧贴固定于患儿面部，从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻，同时托举患儿下颌（对婴幼儿术者可用第4、5指钩住下颌角向上抬，第3指根部抵住下颌），保证气道通畅；另一手有节律地挤压、放松气囊，挤压与放松时间以1∶2为宜，频率同上。操作过程中要观察患儿胸廓起伏情况，以了解辅助通气的效果，如胸廓抬动不明显（无有效通气），应注意是否存在气道梗阻。

 ③气管插管和机械通气是气管内插管进行机械通气的人工呼吸法。  当需要持久通气时，或面罩吸氧不能提供足够通气时，就需要用气管内插管代替面罩吸氧。小于8岁的患儿用不带囊气管内插管，大于8岁的患儿用带囊插管。插管后可继续进行皮囊加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。气管插管可供给高浓度氧，且可利用吸引装置清除咽部和气管内分泌物。

2.2.3 循环支持(Circulation，C) 气道开放并提供两次人工呼吸后，摸不到颈动脉或肱动脉、股动脉搏动者，立即施行胸外心脏按压术，使心脏内血液被动排出，流向心、脑等生命器官；新生儿心率＜60次/分，婴儿或儿童心率＜60次/分、伴有灌注不良体征者也是胸外心脏按压的指征。对年长儿采用双掌按压法，患儿仰卧于硬平面上，保持头后仰、气道平直位，施救者将两手掌根部重叠置于患儿胸骨中、下1/3交界处(避开剑突)，肘关节伸直，借助于体重、肩臂力量垂直向脊柱方向挤压，使胸骨下陷3～4cm，然后放松，使胸骨恢复到正常位置。每次下压和放松时间大致相等，或下压时间占按压周期的60%；按压时手指不可触及胸壁，放松时手掌不可离开胸骨，按压用力不可过猛。对幼儿采用单掌或示、中双指按压法，使胸骨下陷2～3cm；对婴儿、新生儿多采用双掌环抱法，使胸骨下陷1.5～2cm；对新生儿还可采用单掌环抱法，即将一手拇指置于胸前，向位于背部的四指方向挤压。按压频率等同于患儿年龄的正常心率或为其3/4，年长儿约80次/分，婴幼儿为100次/分。心脏按压与人工呼吸速率之比为新生儿为3:1，8岁以下儿童为5:1，8岁以上为15:2。按压后1分钟判断有无改善，观察颈动脉(对于1～8岁儿童)、股动脉搏动，瞳孔大小及皮肤颜色等。在临床上当触及大动脉搏动提示按压有效；如有经皮血氧饱和度监测，其值上升也提示有效。

2.3 高级生命支持(advanced life support，ALS)

     又称进一步生命支持。多数患儿，尤其是新生儿在呼吸道通畅，呼吸建立后心跳可恢复。如胸外心脏按压仍无效，可试用药物。在心跳骤停时，最好静脉内给药，但由于很难建立静脉通路，有些药物可在气管内给人，如阿托品、肾上腺素、利多卡因等。儿童气管内用药最佳剂量尚不肯定，气管内用药剂量应比静脉内用量大，才能达到同样的疗效。药物从骨髓腔注入能很好地被吸收，骨髓腔内注射与静脉内注射效果相同。

2.3.1药物治疗(drugs)  建立人工呼吸与人工循环的同时或1～2分钟后，立即给予复苏药物，促进自主呼吸和心搏的恢复，但不能取代人工呼吸和人工循环。给药途径以静脉为主，亦可气管内滴注；4岁以下小儿，静脉穿刺3次失败或时间超过90秒，宜行骨髓穿刺，开放骨内通道给药与输液。心内注射给药须停止心脏按压，影响复苏效果，且危险性大，现已不被采用。

①肾上腺素 为心脏复苏的首选药物，也适用于室性期前收缩、心动过缓。其α与β受体兴奋作用与用药剂量密切相关，在心脏复苏时，要使用大剂量，兴奋α受体，收缩血管，升高血压，与心脏按压配合，保证冠状动脉血液灌注。首次静脉或骨髓内给药剂量为0.01mg/kg(1:10 000溶液0.1ml/kg)、气管内滴注为0.1mg/kg(1:1000溶液0.1ml/kg)，然后每3～5分钟给药1次，各途径剂量均为0.1mg/kg，一般用3～5次。必要时采用静脉滴注，剂量为2.0μg/(kg?min)，最大可用至20μg/(kg?min)，直至有效心搏出现，而后减慢为0.05～1.0μg/(kg?min)。

②阿托品 为乙酰胆碱拮抗剂，适用于伴有低灌注或低血压的心动过缓，对心脏复跳后的心动过缓效果明显。剂量为每次0.01～0.0 2mg/kg，静脉注射或骨髓内给药，5分钟应用一次，最大总剂量儿童为1mg、青少年为2mg。气管内给药剂量为前者的2～3倍。

③碳酸氢钠 在保证有效通气和有效循环的前提下，第一次使用肾上腺素之后，心脏持续停搏者可给碳酸氢钠。首次剂量为5%碳酸氢钠溶液5ml/kg，稀释成等张液快速静脉滴注，进一步的剂量依血气分析结果确定，应使血pH维持于7.20以上。静脉注射碳酸氢钠后需要用生理盐水冲管，防止肾上腺素失活。

④利多卡因 可抑制室性异位节律，提高室颤阈值，适用于室性心动过速或室颤。首次剂量为1mg/kg，加5%葡萄糖液10ml，静脉注射，持续治疗可以20～50μg/(kg?min)的速度静脉滴注。                                                                                                     

⑤葡萄糖 对昏迷、休克和呼吸衰竭的患儿严密监测血糖，血糖低者应用25%葡萄糖2～4ml/kg连续静脉滴注，新生儿可用10%葡萄糖1ml/kg静脉注射。

⑥钙剂  仅在疑有低钙血症时才可给钙剂，在治疗高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量时，也可考虑使用。剂量：葡萄糖酸钙100～200mg／kg(10％葡萄糖酸钙1～2ml／kg)； 氯化钙20?50mg／kg(10％氯化钙0．2-0．5ml／kg)。

2.3.2心电监测(ECG)  采用心电监护或反复心电图检查，及时了解心跳骤停的原因、心脏受累程度、心律情况等，指导治疗。

2.3.3心室除颤(defibrillation)  对室颤或无脉性室性心动过速者，在保证供氧和纠正酸中毒的前提下，应用非同步直流电除颤。首次剂量为2J/kg，无效时剂量加倍重复，一般应用三次除颤成功的可能性大。

2.4 延续生命支持(prolonged life support，PLS)

     是指患儿病情稳定及复苏后的监护，包括脑复苏和复苏后的治疗。经急救复苏恢复自主呼吸和循环之后，需将患儿送入重症监护病房(ICU)，进行严密监护，并解决相继发生的异常问题。

2.4.1维持有效循环、纠正心律紊乱对复苏后的顽固性循环功能不全，要进行连续监测与评价，并针对血容量不足、外周血管阻力丧失、心肌收缩无力等进行治疗。心肌收缩力不足，持续静脉滴入肾上腺素(剂量同前)；休克或休克经补液无反应，可给予多巴胺5～10μg/(kg?min)静脉滴注；低心排和心功能不全，给予多巴酚丁胺2～20μg/(kg?min)静脉滴注。

     复苏后的心律紊乱多因酸中毒、心肌缺氧、电解质紊乱、复苏药物剂量过大、低体温、原发心脏疾病等所致，应针对原因处理。对室性心动过速或室颤，用利多卡因治疗。

2.4.2 维持有效呼吸 经机械通气出现自主呼吸者，应严密观察呼吸，根据呼吸功能采用间歇指令通气或压力支持等，为脱机作准备。对仍无有效自主呼吸者，用人工呼吸维持，气管插管超过3天时，行气管切开并做好气道湿化等管理；条件许可者用体外膜肺进行呼吸支持。

2.4.3 施行脑复苏 有可能终止脑细胞病理损伤的过程，但不能使死亡的脑细胞复活、再生，宜尽早施行并持续数日。主要通过降温、利尿与脱水、肾上腺皮质激素、镇静与止惊、通气供氧、稳定血压、维持体液稳定等，防治脑水肿，恢复脑功能。

*此文发表于中国临床医生杂志,2010, 2010, 38(10)：8-11.专家专论.