思考病案:间断发热伴咳嗽2月余，左下肢运动障碍1月余，加重伴呕吐4天

此文发表《中国临床医生》于2012年第7期

1 病例简介

      患儿，男，1岁6个月，住院号143755，于2008年4月21日以“发热10余天，呕吐4天”为主诉入院，入院诊断为“发热待查，败血症？颅内感染？”。患儿系第一胎、第一产，足月、足体重、正常娩出。预防接种随社会计划进行，否认结核等传染病接触史。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

      入院后第2天，上级医生查房时发现患儿左下肢运动异常，再次详细询问病史，更改主诉为“间断发热伴咳嗽2月余，左下肢运动障碍1月余，加重伴呕吐4天”。了解到患儿二爷为开放性肺结核患者，偶有与患儿密切接触的病史。患病2个多月来，患儿体温大多波动在37.5～３8℃之间，热峰为38.5℃，先后被多家乡、县市级医院诊断为“肺炎、气管炎”，予以静脉应用抗生素及对症支持治疗，患儿咳嗽时有好转，但发热未见好转。入院前1个多月来，患儿发热的同时又出现左下肢运动障碍，经多家医院诊治无效，入院前半个月辗转就诊一市级骨科医院，诊断为“左股骨脓肿”，给予住院静脉输注抗生素治疗半月；入院4天前，患儿病情加重，又出现呕吐症状，随转入我院治疗。

        入院时查体：体温37.6℃，呼吸29次/分，心率121次/分，体重11.5公斤。患儿营养状况差，神智清，反应差、精神差，时有烦躁，哭闹不安，查体不配合。全身皮肤黏膜未见丘疹，左上臂可见卡斑，颈部淋巴结无肿大。口唇、口腔粘膜及舌体无异常发现，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及固定的湿罗音；心音可，节律稍不齐，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。腹软，肝肋下1cm，边钝质韧；肝脾均无肿大现象。入院后第2天，上级医生查房时才发现患儿颈有抵抗，脑膜刺激征阳性。

       入院后辅助检查：①4月22～25日间：血常规WBC 5.35×10⁹/l，PLT 340×    10⁹/l，CRP19 mg/l，血沉（ESR）因凝血未测出。支原体、衣原体抗体均阴性。②4月22日脑脊液检查：细胞计数 82×10⁶/l，分类单核细胞76%；葡萄糖降低。③4月22日：头颅CT显示脑室系统饱满。外周血细菌培养阴性、结核抗体IgG检测阴性。④外院半月前胸部X片显示肺纹理增粗，双下肢X片显示左股骨有一空洞，骨质破坏明显，边界清楚。

       入院后处理措施：①向家属讲明病情、注意事项，以及可能影响预后的因素。②完善辅助检查，进一步明确患儿发热、咳嗽、左下肢运动障碍及呕吐的原因。③给予抗感染及对症支持治疗。④详细询问病史，积极组织全科病例讨论，尽快明确或排除结核感染。

2 思考题

⑴该病案的特点是什么？

⑵根据现有资料，如何对该患儿进行诊断和鉴别诊断？

⑶该患儿的最后诊断是什么？

⑷从该患儿的诊疗过程中，临床医生应得到哪些反思？

⑸该患儿的预后如何？