小儿败血症的药物疗法和临床评价（下）

来源：《中国临床医生杂志》，2008，36（8）：5.复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

徐灵敏(郑州大学第三附属医院儿内科,河南 郑州450052）

 2 药物疗法和评价

2.1 用药原则  ①早用药，特别是对病情较严重或弱小的婴儿，一有败血症可疑迹象，即应作必要的有效治疗，不得因等候检查结果而延误治疗。②疗程要足，一般10～14天，有并发症者应冶疗3周以上。③尽量静脉给以杀菌类抗生素。④新生儿因肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，1周以内的新生儿尤其是早产儿每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。⑤注意药物毒副作用，头孢三嗪、头孢派酮和头孢他啶易影响凝血机制，使用时要警惕出血的发生。

2.2对症支持治疗  重症患儿，常常出现循环功能和内环境的紊乱，需及时实施对症支持治疗，维持患儿正常的心、肺、脑功能和内环境稳定，需要针对每一阶段的突出矛盾，采取相应措施，为患儿进一步清除病原体、战胜病魔和恢复健康赢得时间、创造条件。对症支持治疗的主要关键在于：①维持生命体征，及时纠正低氧血症、酸中毒。②周围循环不良时扩容，可给全血或血浆，维持血压、血糖和水、电介质平衡。③对症治疗，体温过高时给退热药并采用物理降温。发生惊厥时，给镇静剂，必要时可考虑人工冬眠疗法。及时处理脑水肿、DIC、高胆红素血症。④彻底肃清原发病灶，及早发现新的迁徙性病灶，随时予以彻底清除，以杜绝病原菌的来源，如脐炎、皮肤感染灶、黏膜溃烂或其他部位化脓病灶。⑤提高机体抵抗力，加强支持疗法，身体虚弱、迁徙病灶多、病势严重的患儿，多次输血、血浆、白蛋白或丙种球蛋白，应保证足够的热卡、液体及营养需要。⑥周密细致的护理。⑦感染中毒症状严重者，可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程（3～5天）治疗。激素有加强心脏收缩能力与稳定溶酶体膜的作用，可抵抗细菌毒素的损害，但由于它可使体内隐性感染病灶发展与播散，必须与足量有效抗生素联合使用。因此，加用这种疗法之前，应全面慎重考虑。
2.3　抗生素的选择 

治疗败血症，抗生素是关键药物，应及早使用有效抗生素以尽快消灭血液中的所有细菌。如果抗生素使用不当，每易造成种种困难，如耐药菌株的产生和体内各种菌群失调，对各种细菌感染的诊断、治疗和预后的影响等，选用抗生素时必须慎重全面考虑^[5]。当病原菌不明时，可根据细菌人侵途径、患儿年龄、临床表现等选择药物，结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况决定，通常静脉应用广谱抗生素，或针对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌联合用药，而后可根据培养和药敏试验结果进行调整。

抗生素治疗败血症的通用原则是，一旦疑诊要早用药，立刻经验性选用可能有效且毒副作用小的抗生素，待病原菌明确药敏实验结果回报后，若首选抗生素已用3-5天效差，可根据药敏实验结果换药，若首选抗生素临床有效，即便是药敏实验结果不敏感也不必换药^[6]。

2.3.1 革兰氏阳性球菌,如金黄色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、头孢菌素、万古霉素等药物，常联合2种以上静脉给药。

2.3.2 革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌、肺炎杆菌感染可选用第3代头孢菌素与氨苄青霉素类联合应用，绿脓杆菌感染者选用头孢噻甲羧肟与羧苄青霉素联用。氨基糖甙类抗生素（如丁胺卡那霉素、庆大霉素等）虽有较好的杀菌作用，但因有耳毒性和肾毒性，新的药典规定6岁以下儿童禁用，若必须应用时，需与家长充分沟通，告知利弊，经家长签字同意后方可选用；应用后还需密切观察耳肾毒性，定期检查听力和尿常规。

2.3.3 厌氧菌感染，首选甲硝唑与青霉素或氯霉素合用。氯霉素因可抑制骨髓造血功能，还可引起新生儿“灰婴综合症”，需经家长签字同意后方可选用。

2.3.4 头孢地嗪属于耐β-内酰胺酶的新型第三代头孢菌素，是目前唯一 一种兼具广谱强力抗菌和免疫调节活性双重作用的抗生素，对革兰氏阳性及阴性菌均具有良好抗菌作用，且毒副作用小，特别适用于肝肾功能差、免疫功能低下患者以及婴幼儿、老年人，在婴幼儿抗感染的临床应用中显示出了较好的疗效^[6，7]。

2.3.5 三甲氧苄氨嘧啶、克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂与抗生素联合使用，往往可以提高疗效，但也要注意可能增加的毒副作用。

2.3.6 如有化脓病灶，则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或穿刺排脓等处理。

2.4 疗效评价

     败血症为小儿急性感染性疾病，病情变化快，临床症状不典型，在治疗措施的实施中，更要严密观察，及时获取客观准确的临床资料，用科学的态度具体问题具体分析，不断观察病情变化及病人对治疗的反应，及时分析、小结、修正治疗办法，直至将病人治愈^[5]。一般情况下，如果所选抗生素能有效杀灭患儿所感染的细菌，再加上及时恰当的对症支持治疗，患儿的病情应在3 ～5天内有所好转，否则，应及时考虑调整治疗方案，以免患儿病情加重，出现不良的后果^[6]。

当败血症病儿经抗感染和针对并发症的对症处理后，体温仍高，一般情况无改善，虽经血培养和药敏试验调整用药后一般情况仍无改善，则应考虑： ①致病菌可能为耐药菌，虽然体外药敏试验为敏感抗生素，但体内作用差，可能与用药剂量、给药时间、方式等有关。②是否合并其它细菌或病毒感染。③是否有其它并发症或迁徙病灶。④对本身存在的基础疾病控制不力。⑤是否有免疫功能障碍，特别是营养不良小儿。⑥积极寻找病因，有无院内感染，特别是医源性因素。遇上述情况，应进一步详细追问病史，全面综合分析患儿的临床资料，及时恰当的调整治疗方案。

3 预防和预后

　  小儿时常见的传染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易继发较重的呼吸道细菌感染，从而发生败血症，对这类病儿，必须加强保护。尽量避免皮肤粘膜受损，及时发现和处理感染病灶，一切明显的或隐匿的化脓性病灶如能及早予以清除，败血症的发生就可以减少。各种诊疗操作应严格执行无菌要求，不滥用抗生素或肾上腺皮质激素。环境卫生、个人卫生、营养状况及小儿保健工作的不断改善，有希望降低小儿败血症的发病率。

影响预后的主要因素为患儿年龄、营养状况、病原菌对抗菌药物的敏感性，以及治疗开始的早晚和是否彻底等。一般说来，年龄小、营养状况差、病原菌对抗菌药物不敏感和发生休克、DIC者预后不佳。及时进行正确和彻底的治疗，是取得良好效果的主要关键^[1，2，6]。

　参考文献:

[1] 徐灵敏 ，张 展 ，贾莉婷，等.新生儿败血症心肌损害相关因素的临床研究[J].中国急救医学,2007,27(1):24-26.

[2] 徐灵敏 ，张展,贾莉婷，等. NICU新生儿败血症心肌损害与出生状况的相关性研究[J].中国实用儿科杂志,2007,22(9):666-668.

[3] 徐灵敏 ，朱艳玲,王军，等.川崎病的早期诊断和鉴别诊断[J].

中国综合临床,2007,23(10):953-955.

[4] 徐灵敏 ，贾莉婷，董子明,等.可溶性血管细胞粘附分子-l在小儿川崎病和败血症中的对比研究[J]. 中国实用儿科杂志, 23（5）：384-386.

[5] 徐灵敏.小儿疾病药物疗法的原则和临床评价[J].中国临床医生杂志,36(5):3-5.

[6] 徐灵敏 ，贾莉婷，张展,等.  头孢地嗪对新生儿败血症的临床疗效评价[J].中国急救医学,2007,27(8):698-701.

[7] 徐灵敏 ，张 展，栾斌. 头孢地嗪双重作用的基础和临床研究[J]. 儿科药学杂志,2007,13(1):65-66.