小儿病毒性脑炎的药物疗法与临床评价（下）

来源：《中国临床医生杂志》2008，36（12）：5.专家专论

徐灵敏(郑州大学第三附属医院 儿内科,河南 郑州450052

1.4流行性乙型脑炎(简称乙脑)的诊断 是由乙型脑炎病毒感染引起的病脑，病情较散发性脑炎凶险，预后不良，一方面死亡率相对偏高，另一方面可留有后遗症，以失语、瘫痪、精神失常最为常见。乙脑是由带病毒的蚊子叮咬而传播，乙脑病毒在蚊-猪-蚊之间循环，其流行特点是有严格的季节性，约80%的病例发生在7、8、9三个月，在中华人民共和国传染病防治法分类规定中属乙类传染病。 乙脑的诊断要点如下： 复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

1.4.1 在7、8、9月份乙脑流行季节发病的患儿。

1.4.2起病急，表现为高热、头痛、嗜睡、恶心、呕吐，重者很快出现昏迷，抽风或呼吸衰竭，表现呼吸节律不规则，呼吸表浅，甚至呼吸停止。

1.4.3早期可无特殊阳性体征，2～3日后可出现脑膜刺激征，颈强直，瞳孔对光反应迟钝，腹壁反射消失，深反射亢进，病理性反射阳性，严重者可出现全身抽搐，强直性痉挛，少数患者出现软瘫。

1.4.4 辅助检查： ①血中白细胞计数与分类均增高，可达1～2万/立方毫米。 ②脑脊液检查：外观清亮，细胞数大多在50～500个/立方毫米，少数可达1000以上，早期以中性粒细胞为主，晚期淋巴细胞增多。脑脊液糖、氯化物正常，蛋白质轻度增高。③补体结合试验，中期及病后1个月取血做补体结合试验阳性。④早期脑脊液、血液可分离出乙脑病毒。

1.5 病脑的临床分型

1.5.1 根据病情轻重，病脑可分为轻、中、重型和暴发型4型，散发性脑炎以前2型为主，而乙脑表现为重型和暴发型的较多。 ①轻型：患者神志始终清晰，有不同程度嗜睡，一般无抽搐，脑膜刺激不明显。体温通常在38～39℃之间，多在一周内恢复，无恢复期症状。②中型：有意识障碍如昏睡或浅昏迷，腹壁反射和提睾反射消失，偶有抽搐。体温常在40℃左右，病程约为10天，多无恢复期症状。③重型：神志昏迷，体温在40℃以上，可发生持续性抽搐。深反射先消失后亢进，浅反射消失，病理反射强阳性，常有定位病变，可出现呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢复期常有不同程度的精神异常及瘫痪表现，部分病人可有后遗症。④暴发型：少见。起病急骤，有高热或超高热，1～2天后迅速出现深昏迷并有反复强烈抽搐。如不积极抢救，可在短期内因中枢性呼吸衰竭而死亡。幸存者也常有严重后遗症。

1.5.2 根据患者的主要临床表现，病脑可分为以下五种类型。①精神障碍型：以情感障碍(情感不稳、淡漠、抑郁、欣快、恐惧)、智能障碍(理解、记忆、计算、判断 、联想等能力减退)、思维障碍(缄默、多言、言语零乱及妄想)、行为障碍(动作减少、动作增多、冲动、木僵状态)等常见。精神障碍多与意识障碍(谵妄、错乱、意识模糊)并存。根据患者的主要精神症状可分为类紧张综合征、类精神分裂症、类痴呆综合征等亚型。②昏迷型：起病后迅速出现严重意识障碍，如不同程度的昏迷或特殊的意识障碍。两侧大脑半球损害者，表现为去皮质状态和睁眼昏迷；上脑干受损时出现去大脑强直；基底节受损可出现震颤、舞蹈样动作等锥体外系症状；锥体束受损时出现偏瘫或双侧偏瘫。患者可因昏迷而并发肺炎，尿路感染等。昏迷持续时间不等，在意识障碍好转的过程中可出现精神异常。清醒后可残留一定的神经精神后遗症。③类脑瘤型：主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、瘫痪、部分性运动性癫痫发作等，常伴不同程度的意识障碍。这些虽然拟似颅内占位病变的症状，但起病急，病情迅速加重，从起病至症状顶点短者仅数小时，多数均在一个月内；颅内压急剧增高，部分患者可迅速出现颅内压增高危象；头颅CT 和MRI检查均可见弥散性脑水肿和脑软化区等，均有助于与脑瘤鉴别。④癫痫型：患者病前无癫痫史。常见的发作类型有全身性强直阵挛发作及其连续状态，部分性运动发作、复合性部分性发作或混合性发作。本型患者起病后均以癫痫发作为主要症状，有些患者在癫痫发作前可有发热、头痛、头昏、呕吐、主动活动减少等前驱症状，随后脑电图出现弥散性异常，脑脊液检查轻度异常或正常，CT及MRI可见弥散性脑水肿，单个或多个灶性病变等，为症状性癫痫的诊断提供了依据。⑤局限性：以偏瘫、单瘫、交叉性瘫、四肢瘫、运动性共济失调、锥体外系不自主运动、颅神经损害为主要临床表现，表明病变位于大脑的某一局部，或位于小脑或脑干。根据起病缓急、疾病发展过程、脑脊液检查、CT或MRI以及对试验治疗的反应与脑血管病、脑瘤、多发性硬化症鉴别。

1.6 病脑的临床分期 典型病脑患者的病程进展可分四个阶段， 约经过2～3周时间多数完全恢复，少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。在临床上，可按患儿的病史、病情及病程，分为以下4期。

 1.6.1初热期 病程第1～3天，体温在1～2日内升高到38～39℃，伴头痛、神情倦怠和嗜睡、恶心、呕吐。小儿可有呼吸道症状或腹泻。

 1.6.2极期 病程第4～10天，进入极期后，突出表现为全身病毒血症及脑部损害症状。患儿高热、意识障碍、惊厥或抽搐，脑膜刺激征明显，出现中枢神经系统受损的症状和体征，重症患儿可出现呼吸、循环衰竭的表现。

1.6.3恢复期 极期过后体温在2～5天降至正常，昏迷转为清醒，有的患者有一短期精神“呆滞阶段”，以后言语、表情、运动及神经反射逐渐恢复正常。部分病人恢复较慢，需1～3个月以上。个别重症病人表现为低热、多汗、失语、瘫痪等。但经积极治疗，常可在6个月内恢复。

1.6.4 后遗症期 虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约5～20%。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。

2 药物疗法和评价

2.1 用药原则 病脑缺乏特效药物治疗，主要的治疗方法是对症支持治疗和抢救生命，如降温、止惊、降低颅内压、改善脑微循环、维持呼吸循环功能和机体内环境的平衡等。治疗的目的是减轻脑损害，减少并发症和后遗症，降低死亡率。

2.2急性期的治疗措施

2.2.1一般治疗  加强护理，注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。因意识障碍长期不能进食者应给予鼻饲或静脉营养，以维持水、电解质平衡与合理营养供给。高热者及时降温。病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激；抽搐严重者要给予吸氧治疗。

2.2.2主要治疗  主要是控制惊厥和降低颅内压，抗感染清除病原体，保护脑功能，维持呼吸循环功能。

2.2.2.1 脱水治疗 急性炎性脑水肿所致颅内压增高是病脑急性期主要的病理生理变化，是昏迷、抽搐及中枢性呼吸衰竭的病理基础，并可形成脑疝，故应及时处理，脱水治疗很重要。具体方法：20%甘露醇或25%山梨醇，0.5～l g／（kg.次），重症可加大量至1～2g/kg.次，有脑疝者可用2～3g/（kg.次），15～30分钟推完，每4～6小时一次；必要时再给予静推速尿1～2 g／（kg.次），每日2～3次，与脱水剂交替应用。应用脱水疗法时要注意水与电解质平衡。出现脑疝症状者可用人工机械过度换气，降低PaC02并将其控制于20?25kPa，一般在数分钟内即可使颅内压显著降低。

2.2.2.2 控制惊厥 抽搐持续时间较短的病儿可临时肌肉或静脉注射苯巴比妥或安定即可；在频繁抽搐和惊厥持续状态时，止痉是帮助患儿渡过生死关的即重要又困难的治疗措施。临床医生必须要熟练掌握镇静剂应用的原则和具体方法，才能及时救治患儿。

止痉原则：①宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用。②肌肉松弛后即停，允许“小抽”，控制影响心肺功能的“大抽”，尽量避免止痉剂导致的呼吸心跳停止。③掌握剂量，注意给药时间。

祛除诱因： 应严密观察分析病情，寻找抽搐发生的病理生理基础，采取针对性的治疗措施，祛除抽搐发生的诱因。①高热可加重抽搐，多数患儿降温后即可止惊。②缺氧可诱发抽搐，呼吸道分泌物阻塞者，应及时吸痰、保持呼吸道通畅。③脑水肿或脑疝是急性脑炎抽搐的主要病理基础，及时恰当的脱水治疗可减少抽搐。

常用药物：①安定，0.1～0.3mg/kg.次，静脉缓注，但不超过10mg/次。②苯巴比妥钠，5～10mg/kg.次，必要时4～6小时后可重复1次，以巩固疗效。③亚冬眠疗法，肌肉注射氯丙嗪及异丙嗪各0.5～1mg/kg.次，每4～6小时一次，同时加用物理降温，使体温降至38℃左右。④水合氯醛，50mg/(kg.次)(每次不大于1g)，鼻饲或保留灌肠。⑤异戊巴比妥钠(阿米妥钠)，5～10mg/(kg.次)，稀释后静脉缓注(1ml/分)，至惊厥缓解即停注。用时注意观察呼吸，如减慢则立即停止注射。⑥苯妥英钠，首次10mg/kg静脉缓注，15min后未控制可加用5mg/kg。有积蓄作用，累积量不宜超过10mg/kg。⑦有低血钙可能者，应及时补充钙剂。

2.2.2.3抗感染治疗 疗程10～14天的抗病毒治疗：①无环鸟苷，对单纯疱疹病毒作用最强，每次5～10mg／kg，每8小时1次，静脉滴注给药。②更昔洛韦，5～10mg／（kg.d），分两次静脉滴注。③利巴韦林，5～10mg／（kg.d），每日1次静脉滴注。④可选用一种有抗病毒和清热解毒作用的中药。抗生素的应用：合并细菌感染和昏迷患儿，需用抗生素治疗或预防细菌感染。

2.2.2.4糖皮质激素的应用 多用于中、重型病人，有抗炎、减轻脑水肿、解毒、退热等作用。氢化考的松5～10mg/(kg.d)，分2～3次应用；地塞米松0.5mg/(kg.次)，每6～8小时一次。

2.2.2.5应用免疫增强剂重症病脑患者免疫功能低下，可给予丙种球蛋白静脉注射；也可使用转移因子、免疫核糖核酸、胸腺素、干扰素等治疗。

2.2.2.6 维持呼吸循环功能的治疗：①保持呼吸道畅通，定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。②给氧，一般用鼻导管低流量给氧。③气管切开，凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。④应用呼吸兴奋剂，在自主呼吸未完全停止时使用效果较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。⑤应用血管扩张剂，近年报道认为用东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。前者0.02～0.03mg/kg.次，稀释后静注，20～30分钟1次；后者0.5～1mg/kg.次，稀释后静注，15～30分钟1次。⑥必要时应用人工呼吸机，以维持呼吸功能。⑦有心力衰竭者，给予心血管活性药物维持心功能。

2.3  疗效评价 在治疗的过程中，临床医生需综合分析患儿的临床表现、体格检查和辅助检查结果，结合患儿的病情轻重及临床类型和阶段，及时对患儿的病情应进行反复的评价及再评价，评估患儿对治疗的反应和病情转归、进展情况，及时告知家属预后。

2.4  急性期后的治疗措施  患儿渡过极期、体温正常后，标志着进入恢复期。病情较重的患儿由于脑组织的损害可以留下不同程度的后遗症,及时早期的干预，有计划地进行综合性康复治疗和训练，能收到满意的疗效,提高患儿的生存质量。具体的恢复期及后遗症的治疗措施：①脑损伤明显者，可在恢复期给予神经生长因子、脑活素等药物，以改善脑细胞功能。②让患儿瘫痪的肢体处于功能位置。③对于清醒患儿，要更多关心、体贴患儿，增强患儿的自我照顾能力和信心。 ④经常与患儿与交流，促进其语言功能的恢复。⑤及早对患儿肢体肌肉进行按摩及做伸缩运动。⑥恢复期患儿，鼓励并协助患儿进行肢体主动功能锻炼。⑦活动时要循序渐进、注意安全、防止碰伤。 ⑧按摩、针灸、电刺激、功能训练均可用于康复治疗。
3 预防和预后

3.1平时多锻炼，提高抗病能力，预防肠道病毒感染；一旦患病及时有效地治疗，防止恶化。

3.2 按时接种麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗；灭蚊、防蚊、预防接种乙型脑炎疫苗。
3.3预后与所感染的病原密切相关，单纯疱疹和乙型脑炎病毒引起者预后较差，不少存活病人留有不同程度的后遗症。
3.4 及时、恰当、有效的治疗，可改善预后，降低病死率和致残率。