小儿病毒性脑炎的药物疗法与临床评价(上)

来源：《中国临床医生杂志》2008，36（12）：5.专家专论

徐灵敏(郑州大学第三附属医院 儿内科,河南 郑州450052）

   病毒性脑炎(viral encephalitis)简称病脑，是由多种病毒感染引起的脑实质的急性炎症综合症，如果脑膜同时受累明显则称为病毒性脑膜脑炎。根据其流行情况可分为流行性和散发性两类。前者如流行性乙型脑炎，后者主要是指一般肠道、呼吸道病毒引起者。本文重点介绍散发性脑炎。 复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

   临床工作中，目前仅能在1／3～1／4的中枢神经系统病毒感染病例中确定其致病病毒，其中， 80％以上是由肠道病毒引起（如柯萨基病毒、埃可病毒及EV 71病毒），其次为虫媒病毒（如乙型脑炎病毒）、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和癌疹病毒等。病毒自呼吸道、胃肠道或经昆虫叮咬侵入人体，首先进入血液，引起病毒血症，在淋巴系统内繁殖后经血循环到达各脏器，入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。在神经系统症状出现时，病毒血症可消失。此外病毒亦可经嗅神经或其它周围神经到达中枢神经系统。中枢神经系统的病变可以是病毒直接损伤的结果，引起神经细胞的炎症、水肿、坏死等改变，出现一系列临床表现。当炎症波及脑膜时，则称为病毒性脑膜脑炎。也可是“感染后”的“过敏性”脑炎改变，导致神经脱髓鞘病变、血管及血管周围的损伤。

    由于小儿病脑发病急骤，病情进展迅速，致残率及病死率均较高，是家长和儿科医生常年都特别警惕防治的一种儿科危重症。今年5月上旬我国安徽省阜阳市EV 71病毒导致的手足口病并发病脑的爆发疫情，导致了部分危重患儿的死亡，进一步提高了大家对小儿病脑的警惕性。因此，临床医生有必要全面认识小儿病脑，掌握小儿病脑的药物疗法与临床评价，以提高救治成功率，最大限度地降低小儿病脑的致残率及病死率。

1临床诊断和评价

1.1诊断线索

1.1.1 前驱感染的病史  神经系统症状出现前1～3天，可有发热、咳嗽、腹泻、腹痛、恶心、呕吐、嗜睡等前驱感染的临床表现。

1.1.2 神经系统的临床表现 由于病脑的病变部位和轻重程度差异很大，因此神经系统临床表现多种多样，且轻重不一。临床医生要严密观察病情，认真进行体格检查，注意获取以下5方面的神经系统症状和体征。①颅内压增高：主要表现为头痛、呕吐、血压升高、婴儿前囟饱满等，严重时可呈去大脑强直状态，甚至发生脑疝危及生命。②意识障碍：轻者无意识障碍，重者可出现不同程度意识障碍、精神症状和异常行为。③惊厥：惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。④病理征和脑膜刺激征均可阳性。⑤局灶性症状体征：如肢体瘫痪、失语、失明、面神经麻痹等。一侧大脑血管病变为主者可出现小儿偏瘫；小脑受累明显时可出现共济失调；脑干受累明显可出现交叉性偏瘫和中枢性呼吸衰竭；后组颅神经受累明显则出现吞咽困难、声音低微；基底神经节受累则出现手足徐动、舞蹈动作和扭转痉挛等。

1.1.3 其他系统受累的临床表现   即病毒感染的脑外侵袭表现，例如，单纯疱疹病毒性脑炎可伴有口唇或角膜疱疹；肠道病毒性脑炎可伴有心肌炎和不同类型皮疹；腮腺炎病毒性脑炎常伴有腮腺肿大。

1.2辅助检查

1.2.1血常规  白细胞总数正常或降低，分类淋巴细胞比例增高。血沉正常或加快。
1.2.2 脑脊液检查  外观清亮，压力正常或增加。细胞数大多在（1～500）×10⁶/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。涂片和培养无细菌发现。

1.2.3 脑电图  多数患者均有脑电图异常，但其改变无特异性。常见的改变为弥散性异常及弥散性异常背景上的局灶性活动。病程中动态性脑电图观察有助于判断病情的发展和预后。一般随着病情的发展，脑电图改变也加重；病情改善时，脑电图也随之好转，有一定的鉴别诊断意义。以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。

1.2.4 病毒学检查  部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。1.2.5 影像学检查 严重病例CT和MRI均可显示炎性病灶形成的大小不等、界限不清、不规则的低密度灶，但早期多不能发现明显异常改变。如CT显示单侧颞叶损害，常说明为单纯疱疹病毒性脑炎。有助于排除占位性病变。

1.3 诊断和鉴别诊断 病脑的临床诊断，主要依据病史、临床表现、脑脊液检查和病原学鉴定。根据脑脊液的外观、常规、生化和病原学检查与下列疾病进行鉴别诊断。

1.3.1 化脓性脑膜炎 常继发于肺炎、腹泻或皮肤感染后，脑脊液外观混浊，白细胞数明显增高，糖含量减低而蛋白质增高。
1.3.2 结核性脑膜炎 多数起病缓慢，有结核接触史及中毒症状，或发现有颅外结核病灶，皮肤OT或PPD试验常阳性。脑脊液外观呈毛玻璃样混浊，细胞数增高，蛋白定量或定性均升高，糖及氯化物含量均降低。
1.3.3脑肿瘤及脑脓肿 脑肿瘤起病缓慢，脑脓肿常有原发性化脓性病灶，可借CT、血管造影等进行鉴别。
1.3.4 瑞氏（Reye）综合征 是急性进行性脑病，病理特点是急性脑水肿和肝、眼、心脏的脂肪变性。典型的病理表现是肝功能明显异常、起病后3?5天病情不再进展、血氨值增高、血糖含量减低和血转氨酶活性增高的。