小儿急性心力衰竭的救治和临床评价

       小儿心力衰竭以充血性心力衰竭为多见，且发病较急，因此，急性心力衰竭是小儿时期常见的心血管系统危重症之一，不及时诊治，可危及患儿生命。心力衰竭是指在正常生理静脉压的状况下，由于心肌病损或心脏负荷过重等引起心脏不能射出足够的血液以满足机体代谢的需要，导致组织灌注量减少、静脉回流受阻，继而引起全身组织缺氧和脏器淤血的临床综合征。复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

       心脏疾病是小儿急性心力衰竭的主要病因，贫血、营养不良、电解质紊乱、严重感染、心律紊乱和心脏负荷过重等病理情况是心衰发生的常见诱因；活动过度、剧烈哭闹、大量快速静脉输液或输血可导致小儿心脏负荷过重而诱发心力衰竭。婴幼儿期小儿心衰的发生率最高，先天性心脏病是最常见的病因，急性支气管肺炎是主要诱发因素。小儿心衰也可继发于病毒性心肌炎、川崎病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症等心血管疾病。年长儿发生心衰时还要考虑风湿性心脏病和急性肾小球肾炎等疾病。

1 临床诊断和评价

1.1临床表现

1.1.1交感神经兴奋以及心功能障碍 

       心力衰竭时心排出量减少，可通过交感神经激活肾素?血管紧张素?醛固酮系统，从而引起β受体-腺苷酸环化酶系统调节紊乱，使外周血管收缩，水钠潴留，使患儿出现交感神经兴奋以及心功能障碍的临床表现。主要表现为心动过速（婴儿＞160次/分，学龄儿童＞100次/分）、烦躁多汗、心脏扩大、第一心音低钝，严重者可出现奔马律，末梢循环障碍以及组织长期灌注不良导致的生长发育迟缓。患儿表现为乏力、活动后气急、食欲减低、腹痛和咳嗽。

1.1.2 循环静脉淤血

       心力衰竭时由于心室收缩期排血量减少，心室内残余血量增多，使舒张期充盈压力增高，可出现组织缺氧以及心房和静脉淤血。组织缺氧通过交感神经活性增加，引起皮肤内脏血管收缩，血液重新分布，以保证重要器官的血供。肾血管收缩后肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾素分泌增加，继而醛固酮分泌增多，使近端和远端肾曲小管对钠的再吸收增多，体内水钠潴留，引起血容量增多，组织间隙等处体液淤积充血，即静脉淤血，包括肺循环静脉淤血和体循环静脉淤血。

      左心衰竭可表现为肺循环静脉淤血。临床上可出现呼吸急促，严重者可有呼吸困难和发绀，新生儿与小婴儿吸乳时多表现为气急加重，吸奶中断。肺水肿可出现湿?音。肺动脉和左心房压迫支气管可出现哮鸣音。肺泡和支气管黏膜淤血患儿可咯血性泡末痰，但在婴幼儿少见。安静时心率增快，呼吸浅表、增速。病情较重者尚有端坐呼吸、肺底部可听到湿哕音，并出现浮肿，尿量明显减少。心脏听诊除原有疾病产生的心脏杂音和异常心音外，常可听到心尖区第一音减低和奔马律。

      右心衰竭可导致体循环静脉淤血。主要表现为肝脏肿大、颈静脉怒张和水肿，肝增大、有压痛，肝颈静脉反流试验阳性。其中，肝脏肿大是体循环静脉淤血最早、最常见的体征，若肝脏短时间内增大伴触痛则更有诊断意义。年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张，但在婴儿由于右心房至下颌角的距离短，颈部皮下脂肪较多，颈静脉怒张不明显。水肿在小婴儿表现不及年长儿明显，一般仅表现为眼睑轻度水肿，如每日测体重均有增加，则是体液潴留的客观指标。水肿首先见于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫。

1.2 辅助检查

1.2.1胸部X线检查 

      胸部X线检查通常表现为心影搏动减弱、多呈普遍性扩大，肺纹理增多、肺淤血或肺水肿，透视下可见心搏减弱。但是在急性心力衰竭和舒张性心力衰竭患者中，不一定有心脏增大的表现。如胸片显示肺门附近阴影增加、肺静脉充血，肺间质及肺泡水肿提示严重左心室功能不全。

1.2.2心电图检查 

      不能表明有无心衰，但可提示房室肥厚、复极波及心律的改变，有助于病因的诊断及指导洋地黄的应用。

1.2.3超声心动图检查 

     超声心动图可检测心脏和大血管的解剖结构、血流动力学改变、心功能及心包情况，有助于病因诊断及对收缩和舒张功能的评估。射血分数在众多心脏收缩功能指标中最常用且最有价值。射血分数为心室泵血功能指标， 前、后负荷增加及心肌收缩力下降均可导致射血分数降低。左室射血分数低于45%为左室收缩功能不全。左心室舒张末期内径指数及收缩末期室壁应力可分别反映左心室前负荷及后负荷状况。

1.3 临床诊断

     心力衰竭的诊断需综合病因、病史、症状、体征及辅助检查的情况而决定；临床表现是重要的诊断依据，必要的辅助检查也是必需要获取的客观诊断依据。

1.3．1临床诊断依据  ①安静时心率增快，婴儿>180次份，幼儿>160次／分，不能用发热或缺氧解释者。②呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次份以上。③肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横膈下移等原因解释者。④心音明显低钝，或出现奔马律。⑤突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释。⑥尿少、下肢浮肿，以除外营养不良，肾炎、维生素B1缺乏等原因所造成者。

 1.3．2辅助检查诊断依据  诊断心力衰竭，除了寻找临床诊断依据外，还要结合胸部X线、心电图、超声心动图等检查进行综合分析评估。

1.4 鉴别诊断

     心力衰竭是一个临床综合症，对引起心力衰竭的病因进行鉴别诊断是治愈患儿的基础。引起小儿心力衰竭的原因很多，依据原发病变部位的不同可分为 心血管疾病和非心血管疾病；先天性心脏病、风湿性心脏炎或心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病、感染性细菌性心内膜炎、心内膜弹力纤维增生症、严重心律失常、高原性心脏病、心包炎等心脏疾病均可导致小儿心衰，常见的导致小儿心衰的非心血管疾病有肺部疾病、肾脏疾病、重症贫血、大量快速输液输血、大量失血、甲状腺功能亢进、高钾血症、维生素B₁缺乏症等。据血流动力学及病理生理改变可将引起小儿心力衰竭的病因分为三大类：心脏负荷过重、心肌收缩力下降和心室舒张期充盈障碍。在儿科临床工作中需要注意不同年龄阶段的患儿，引起心衰的主要原因也有不同。

1.4．1前负荷增加 室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉反流、二尖瓣反流、复杂心脏畸形等心脏结构发育异常的先天性心脏病，以及贫血和脓毒症等疾病可导致心脏前负荷增加而出现心力衰竭。

1.4．2后负荷增加 主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等心脏结构发育异常的先天性心脏病，以及高血压等疾病可导致心脏后负荷增加而出现心力衰竭。

1.4．3心肌收缩力下降 心肌炎、扩张性心肌病、营养不良、心脏局部缺血等疾病可导致心肌收缩力下降而出现心力衰竭。

1.4．4心室舒张期充盈障碍 肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等疾病可导致心室舒张期充盈障碍而使患儿出现心力衰竭。

2 临床治疗和评价

2.1 救治原则

     心力衰竭的治疗应在明确病因的前提下，根据患儿不同的临床表现和严重程度制定详细的个体化治疗方案，救治的原则是减轻心脏负荷、改善心肌收缩力、恢复心功能。先抢救生命、维持心功能，再寻找病因，祛除病因和诱因。

2.2 一般治疗 

     小儿心衰的一般治疗项目主要包括：采取适宜的体位、镇静、吸氧、维持水电解质平衡及营养的支持。年长儿心衰患儿适宜取半卧位，小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流；有烦躁不安症状的患儿可给镇静剂，如安定、苯巴比妥等；严重心衰有肺水肿的患儿应吸氧，但是对于一些依赖开放的动脉导管供血的复杂先心病患儿，如主动脉弓离断，大动脉转位等，血氧升高可导致动脉导管的关闭，危及生命；心衰患儿宜食用高维生素、易消化的低盐饮食，严重心衰应限制液体入量，保证大便通畅；维持电解质平衡，及时纠正低钾血症，低钠血症。

2.3 病因治疗 

     小儿心衰的主要病因之一为先天性心脏畸形，尤其是左向右分流型先心病，应于适当时机手术根治。其他病因如严重贫血、感染、心律失常等可分别通过输红细胞、抗生素治疗、药物或电学治疗等方法纠正和控制。急性风湿性心脏病患者应给予肾上腺皮质激素。此外，应注意养成良好的生活习惯，适当锻炼身体，避免不良嗜好引起的心脏损害。

2.4 药物治疗 

    急性心力衰竭患者心衰的药物治疗原则为强心、利尿、扩血管。

2.4.1洋地黄类药物 

       既能增强心肌收缩力，增加心搏出量，又能抑制过度兴奋的交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减慢心率，减慢传导，故而具有正性肌力、负性心率、不增加心肌耗氧量的作用特点，是治疗心力衰竭的首选药物，对慢性心功能不全和心室负荷加重引起的心衰效果较好。迄今为止，洋地黄仍是儿科临床上广泛使用的强心药物之一。洋地黄作用于心肌细胞上的Na-KATP酶，抑制其活性，使细胞内Na浓度升高，通过Na-Ca交换使细胞内Ca升高，从而加强心肌收缩力，使心室排空完全，心室舒张终末期压力明显下降，从而静脉淤血症状减轻。近年，更认识到它对神经内分泌和压力感受器的影响。洋地黄能直接抑制过度的神经内分泌活性(主要抑制交感神经活性作用)。除正性肌力作用外，洋地黄还具有负性传导，负性心率等作用。洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹力纤维增生症、扩张型心肌病和某些先心病等所致的充血性心力衰竭均有效。尤其是合并心率增快、房扑、房颤者更有效。而对贫血、心肌炎引起者疗效较差。

      小儿时期常用的洋地黄制剂为地高辛，可口服和静脉注射，作用时间较快，排泄亦较迅速，因此剂量容易调节，药物中毒时处理也比较容易。地高辛口服吸收率更高。早产儿对洋地黄比足月儿敏感，后者又比婴儿敏感。婴儿的有效浓度为2～3ng／毫升，大年龄儿童为0．5～2ng／ml。儿童常用剂量和用法见附表。

附表 常用洋地黄类药物的用量及用法

药物名称	给药方法	洋地黄化总量 （mg/kg）	每  日 维持量	显  效 时  间	效力最大时间	中毒作用消失时间	效力完全消失时间
地高辛	口服     静注	＜2岁0.05~0.06 ＞2岁0.03~0.05 （总量≤1.5mg） 1/2~2/3口服量	1/5洋地黄化量，分2次	2小时     10分钟	4~8小时     1~2小时	1~2天	4~7天
西地兰	静注	＜2岁0.03~0.04 ＞2岁0.02~0.03		15~30分钟	1~2小时	1天	2~4天

 

       由于洋地黄的剂量和疗效的关系受到多种因素的影响，所以洋地黄的剂量要个体化，具体的用法和注意事项可归纳为如下四点：

 一、洋地黄化量法：如病情较重或不能口服者，可选用毛花甙丙或地高辛静注，首次给洋地黄化总量的1／2，余量分两次，每隔4～6小时给予，多数患儿可于8～12小时内达到洋地黄化；能口服的患者开始给予口服地高辛，首次给洋地黄化总量的1／3或1／2，余量分两次，每隔6～8小时给予。

 二、维持量法：洋地黄化后12小时可开始给予维持量。维持量的疗程视病情而定：急性肾炎合并心衰者往往不需用维持量或仅需短期应用；短期难以去除病因者如心内膜弹力纤维增生症或风湿性心瓣膜病等，则应注意随患儿体重增长及时调整剂量，以维持小儿血清地高辛的有效浓度。

 三、使用洋地黄注意事项：用药前应了解患儿在2～3周内的洋地黄使用情况，以防药物过量引起中毒。各种病因引起的心肌炎患儿对洋地黄耐受性差，一般按常规剂量减去1／3，且饱和时间不宜过快。未成熟儿和<2周的新生儿因肝肾功能尚不完善，易引起中毒，洋地黄化剂量应偏小，可按婴儿剂量减少1／2～1／3。钙剂对洋地黄有协同作用，故用洋地黄类药物时应避免用钙剂。此外，低血钾可促使洋地黄中毒，应予注意。

 四、洋地黄毒性反应，洋地黄治疗剂量与中毒剂量接近，约为中毒量的60%，且心衰越重，心功能越差，二者越接近，越易中毒。肝肾功能障碍、电解质紊乱、低钾、高钙、心肌炎和大剂量利尿之后的患儿均易发生洋地黄中毒。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞、室性早搏和阵发性心动过速等；其次为恶心、呕吐等胃肠道症状；神经系统症状，如嗜睡、头昏、色视等较少见。各种心肌炎患儿对洋地黄的耐受性差，未成熟儿、2周以内的新生儿及肝肾功能障碍的患儿对洋地黄的代谢、排泄速度慢，低钾血症、高钙血症等电解质紊乱易诱发洋地黄中毒。故应用洋地黄时应注意：①用药前要了解患儿在2～3周内使用洋地黄的情况，以防用药过量中毒；②洋地黄用量应个体化，对洋地黄耐受性差和代谢、排泄速度慢的患儿，用量应减少，减去常规量的1/2～1/3；③避免与钙剂同用，防止低钾血症；④密切观察洋地黄治疗的效果和中毒反应。

      洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。小剂量钾盐能控制洋地黄引起的室性早搏和阵发性心动过速。轻者每日用氯化钾0．075～0．1g／kg，分次口服；严重者每小时0．03～0．04g／kg静脉滴注，总量不超过0．15g／kg，滴注时用10％葡萄糖稀释成0．3％浓度。肾功能不全和合并房室传导阻滞时忌用静脉给钾。钾盐治疗无效或并发其他心律失常时的治疗参见心律失常节。

 2.4.2利尿剂 

       钠、水潴留为心力衰竭的一个重要病理生理改变，故合理应用利尿剂为治疗心力衰竭的一项重要措施。当使用洋地黄类药物而心衰仍未完全控制，或伴有显著水肿者，宜加用利尿剂。对急性心衰或肺水肿者可选用快速强效利尿剂如呋塞米或利尿酸，其作用快而强，可排除较多的Na+，而K+的损失相对较少。慢性心衰一般联合使用噻嗪类与保钾利尿剂，并采用间歇疗法维持治疗，防止电解质紊乱。

2.4.3血管扩张剂 

      近年来应用血管扩张剂治疗顽固性心衰取得一定疗效。小动脉的扩张使心脏后负荷降低，从而可能增加心搏出量，同时静脉的扩张使前负荷降低，心室充盈压下降，肺充血的症状亦可能得到缓解，对左室舒张压增高的患者更为适用。 ①血管紧张素转换酶抑制剂：通过血管紧张素转换酶的抑制，减少循环中血管紧张素Ⅱ的浓度发挥效应。通过国际大规模多中心的随机对照的临床试验证明该药能有效缓解心衰的临床症状，改善左室的收缩功能，防止心肌的重构，逆转心室肥厚，降低心衰病人的死亡率。儿科临床的中、长期疗效还有待观察。卡托普利(巯甲丙脯酸)剂量为每日0．4～0．5mg/kg，分2～4次口服，首剂0．5mg／kg，以后根据病情逐渐加量。依那普利(苯脂丙脯酸)剂量为每日0．05～0．1mg／kg，一次口服。 ②硝普钠：硝普钠能释放NO，使cGh4P升高而松弛血管的平滑肌，扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，作用强，生效快和持续时间短。硝普钠对急性心衰(尤其是急性左心衰、肺水肿)伴周围血管阻力明显增加者效果显著。在治疗体外循环心脏手术后的低心排综合征时联合多巴胺效果更佳。应在动脉压力监护下进行。剂量为每分钟0．2μg／kg，以5％葡萄糖稀释后点滴，以后每隔5分钟，可每分钟增加0．1～0．2μg／kg，直到获得疗效或血压有所降低。最大剂量不超过每分钟3～5μg／kg。③酚妥拉明(苄胺唑啉)：β受体阻滞剂，以扩张小动脉为主，兼有扩张静脉的作用。剂量为每分钟2～6μg／kg，以5％葡萄糖稀释后静滴。

2.4.4其他药物治疗 

      心衰伴有血压下降时可应用多巴胺，每分钟5～l0μg／kg。必要时剂量可适量增加，一般不超过每分钟30μg／kg。如血压显著下降，以给予肾上腺素每分钟0.1～1.0μg／kg持续静脉滴注，这有助于增加心搏出量、提高血压而心率不一定明显增快。

*此文发表于中国临床医生杂志,2010, 2010, 38(11)：9-13.专家专论.