小儿心力衰竭的诊治

来源：中国临床医生，2008年第4期

段超，杜忠东*

心力衰竭也称充血性心力衰竭，是儿科心血管疾病危重症之一，近年随着大量国内外随机对照研究结果的总结及证据的积累，在其定义、发生机制、治疗等方面都有显著的进展。首先心力衰竭的定义已经被修改，国内儿科界2005年10月在三亚对小儿心力衰竭的定义提出医学建议：心力衰竭是指在正常生理静脉压的状况下，心脏不能射出足够的血液以满足身体代谢的需要。通常心脏通过以下三方面的调节达到增加射血量的目的，包括：①通过神经和体液因素增快心率；②通过循环中的儿茶酚胺和自身调节增加心室收缩性；③通过外周静脉收缩和肾脏对血管内液体的潴留增加心脏前负荷。如果通过心脏的调节，射血量仍不能满足身体代谢的需要，就会发生心力衰竭。心力衰竭的临床表现包括心动过速、静脉充血、血儿茶酚胺水平升高及最后出现的心输出量下降。 复旦大学附属中山医院青浦分院儿科徐灵敏

1   小儿心衰的病因

引起小儿心力衰竭的原因很多，根据血流动力学及病理生理改变可分为三大类：心脏负荷过重，心肌收缩力下降和心室舒张期充盈障碍（表1）。在儿科临床工作中需要注意不同年龄阶段的患儿，引起心衰的主要原因也有不同。

表1  小儿心力衰竭的常见病因

前负荷增加	心脏结构异常（如：室间隔缺损，动脉导管未闭，主动脉反流，二尖瓣反流，复杂心脏畸形） 贫血 脓毒症
后负荷增加	心脏结构异常（如：主动脉瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄，主动脉缩窄） 高血压
心肌收缩力下降	心肌炎 扩张性心肌病 营养不良 局部缺血
心室舒张期充盈障碍	肥厚性心肌病 限制性心肌病 心包填塞

胎儿期心力衰竭通常是由母婴血型不合造成的溶血性贫血，以及室上性心动过速等心律失常所引起。新生儿及婴儿期，引起心力衰竭的主要病因为先天性心血管畸形，常见的有室间隔缺损、完全性大动脉转位、主动脉缩窄及动脉导管未闭。对于这些患儿，要加强对心功能的评估，并且要对呼吸系统疾病、贫血、感染等心力衰竭常见诱因加以预防和控制。近年来，川崎病的发病率逐年增高[1]，成为婴幼儿期心力衰竭的病因之一。在年长儿，心力衰竭的发生则主要由于感染性心肌炎、原发性心肌病、高血压、肾脏疾病，以及风湿性心脏病遗留的慢性瓣膜疾病引起。近来，违禁药物如吸入可卡因和其他中枢神经兴奋药成为青少年心力衰竭的直接原因。因此，对其他原因不能解释的心力衰竭患者应考虑其是否应用违禁药品。

2  小儿心衰的诊断

心力衰竭的诊断需综合病因、病史、症状、体征及客观检查的情况而决定。心力衰竭的临床表现是诊断的重要依据。近年来心脏器械检查与实验检查技术的发展较快，心衰已由定性诊断向半定量诊断发展。

2.1             临床表现  心力衰竭患儿的典型临床表现包括以下三方面。

2.1.1交感神经兴奋以及心功能障碍 主要表现为心动过速（婴儿＞160次/分，学龄儿童＞100次/分）、烦躁多汗、心脏扩大、第一心音低钝，严重者可出现奔马律，末梢循环障碍以及组织长期灌注不良导致的生长发育迟缓。

2.1.2肺循环静脉淤血 左心衰竭可表现为肺循环淤血，临床上可出现呼吸急促，严重者可有呼吸困难和发绀，新生儿与小婴儿吸乳时多表现为气急加重，吸奶中断。肺水肿可出现湿?音。肺动脉和左心房压迫支气管可出现哮鸣音。肺泡和支气管黏膜淤血患儿可咯血性泡末痰，但在婴幼儿少见。

2.1.3 体循环静脉淤血  主要表现为肝脏肿大、颈静脉怒张和水肿。其中，肝脏肿大是体循环静脉淤血最早、最常见的体征，若肝脏短时间内增大伴触痛则更有诊断意义。年长儿右心衰竭多有颈静脉怒张，但在婴儿由于右心房至下颌角的距离短，颈部皮下脂肪较多，颈静脉怒张不明显。水肿在小婴儿表现不及年长儿明显，一般仅表现为眼睑轻度水肿，如每日测体重均有增加，则是体液潴留的客观指标。 

2.2  辅助检查

2.2.1胸部X线检查  胸部X线检查通常表现为心影增大，肺淤血或肺水肿，透视下可见心搏减弱。但是在急性心力衰竭和舒张性心力衰竭患者中，不一定有心脏增大的表现。如胸片显示肺静脉充血，肺间质及肺泡水肿提示严重左心室功能不全。

2.2.2心电图检查  可提示房室肥厚、复极波及心律的改变，有助于病因的诊断及洋地黄药物应用的参考。

2.2.3超声心动图检查  超声心动图可检测心脏和大血管的解剖结构、血流动力学改变、心功能及心包情况，有助于病因诊断及对收缩和舒张功能的评估。射血分数在众多心脏收缩功能指标中最常用且最有价值。射血分数为心室泵血功能指标， 前、后负荷增加及心肌收缩力下降均可导致射血分数降低。左室射血分数低于45%为左室收缩功能不全。左心室舒张末期内径指数及收缩末期室壁应力可分别反映左心室前负荷及后负荷状况。应用多普勒超声测量跨二尖瓣及肺静脉血流速度，组织多普勒测量二尖瓣环运动速度是目前最常用的左心室舒张功能检查方法。二尖瓣环运动速度频谱E/ A 比值诊断价值较血流速度频谱E/ A 比值高[2]。心肌工作指数或称Tei指标，是指等容收缩间期和等容舒张间期之和与射血间期的比值，可通过血流多普勒超声或组织多普勒超声检测获得，综合反映心室收缩及舒张功能。在进行超声心动图检查时，心输出量下降的患儿服用镇静药物应注意镇静剂对内源性儿茶酚胺的拮抗作用，防止心衰失代偿的发生。

2.2.4血浆脑利钠肽  脑利钠肽（BNP）和氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）主要由心室肌细胞分泌。心室负荷及室壁张力增加是刺激脑利钠肽分泌增多的主要因素。成人及儿科病例研究结果均证明心衰患者血浆BNP 水平明显高于无心衰者，且与心衰严重程度相关[ 3,4 ] 。武育蓉等[5]报道血浆BNP及NT-proBNP升高是先心病合并心衰的标志，对小儿各种先心病引起的心衰具有较高的诊断价值；在多因素logistic回归分析中血浆NT-proBNP对于心衰诊断有意义，是心衰诊断的独立危险因素。de Lemos 等[6]提出,以血浆BNP > 100 ng/ L 作为诊断心衰的阈值,有较高的敏感性和特异性,诊断准确率达83 %。我们曾测定1～16岁正常小儿血清NT-proBnp的正常范围，结果显示NT-proBnp的第10和90百分位数分别为131.71 fmol/ml和332.68 fmol/ml，平均为223.05±76.60 fmol/ml, 血清NT-proBnp浓度与年龄无关，女童略高于男童，但无显著性统计学差异。我们还检测了45 例扩张型心肌病合并心衰患儿以及25例室间隔缺损合并心衰患儿血清的NT-proBNP浓度，发现70名心衰患儿NT-proBnp浓度范围在223.98 fmol/ml和5330.77 fmol/ml 之间（中位数1353.3 fmol/ml），第10百分位和第90百分位分别为341.63 fmol/ml，2794.07 fmol/ml，明显高于正常儿童，有非常显著差异（P＝0.01<0.05）。我们的研究显示NT-proBnp浓度为351.46 fmol/ml时，诊断心衰的敏感性为90.0%，特异性为92.5%[7]。需要注意的是，血浆脑利钠肽在出生后最初几天较出生时高，3~4天后下降；在左心室肥厚、肾功能不全、川崎病急性期患者中，血浆脑利钠肽也升高。因此，评估血浆BNP 升高意义时需密切结合其他临床资料。

2.2.5其他检查   其他的检查项目主要包括血气分析及pH值测定、血细胞分析、血生化及血糖测定。左心衰竭肺水肿的患者可出现PaO2下降和PaCO2升高，提示有呼吸性酸中毒。严重心衰可出现心输出量下降，组织灌注不足，酸性产物蓄积，可导致代谢性酸中毒。血清钠、钾、氯水平的异常通常与心输出量下降导致的液体储留和肾功能下降有关。血细胞分析主要反映患儿是否存在贫血或感染，有助于判断病因及指导治疗。新生儿低血糖可以导致心力衰竭，因此在新生儿心衰患儿中要注意测血糖以明确病因。

3   小儿心衰的治疗

心力衰竭的治疗应在明确病因的前提下，根据患儿不同的临床表现和严重程度制定详细的个体化治疗方案。

3.1  病因治疗  小儿心衰的主要病因之一为先天性心脏畸形，尤其是左向右分流型先心病，应于适当时机手术根治。其他病因如严重贫血、感染、心律失常等可分别通过输红细胞、抗生素治疗、药物或电学治疗等方法纠正和控制。急性风湿性心脏病患者应给予肾上腺皮质激素。此外，应注意养成良好的生活习惯，适当锻炼身体，避免不良嗜好引起的心脏损害。

3.2  一般治疗  小儿心衰的一般治疗项目主要包括：采取适宜的体位、镇静、吸氧、维持水电解质平衡及营养的支持。年长儿心衰患儿适宜取半卧位，小婴儿可抱起，使下肢下垂，减少静脉回流；有烦躁不安症状的患儿可给镇静剂，如安定、苯巴比妥等；严重心衰有肺水肿的患儿应吸氧，但是对于一些依赖开放的动脉导管供血的复杂先心病患儿，如主动脉弓离断，大动脉转位等，血氧升高可导致动脉导管的关闭，危及生命；心衰患儿宜食用高维生素、易消化的低盐饮食，严重心衰应限制液体入量，保证大便通畅；维持电解质平衡，及时纠正低钾血症，低钠血症。

3.3  药物治疗  传统观念认为，心衰的药物治疗原则为强心、利尿、扩血管。但现在观点认为，上述的治疗原则仅适用于急性心力衰竭患者，对于慢性心衰患者还应特别强调神经内分泌治疗的重要性。

3.3.1 正性肌力药物  洋地黄类药物中，儿科以地高辛为首选药物。地高辛通过抑制Na+-/K+- ATPase活性发挥正性肌力作用。近年来的研究证明洋地黄类药物还有神经内分泌作用，可以降低交感神经系统和肾素血管紧张素系统活性。地高辛的口服负荷剂量未成熟儿10~20μg/kg，足月新生儿20~30μg/kg，婴幼儿30~40μg/kg，年长儿25~30μg/kg。静脉注射剂量为上述计量的75%。首次剂量为负荷剂量的1/2，余量再分2次给药，每次间隔6~8小时。最后一次负荷剂量用药后12小时，开始给维持剂量，每次为负荷剂量的1/10~1/8，每天2次，间隔12小时。β受体激动剂也是治疗小儿心力衰竭的常用药。代表药物有多巴胺和多巴酚丁胺。常用于低输出量急性心衰及心脏手术后低心排血量综合征。多巴胺的常用剂量为5~10μg/（kg. min），由输液泵维持，避免与碱性药物同时输入。多巴酚丁胺的剂量为5~20μg/（kg. min），应尽量采用最小剂量。

磷酸二酯酶抑制剂，临床常用制剂有氨力农和米力农，也属于cAMP依赖性正性肌力药。对于心脏术后心衰患儿短期应用有良好的血流动力学效应，但长期应用会增加病死率。氨力农静脉注射首次剂量为0.75~1mg/kg，必要时可重复1次，然后按照5~10μg/(kg.min)，持续静脉点滴。米力农静注首次剂量为50μg/kg，10分钟内给完，然后0.25~0.5μg/(kg.min)持续静脉点滴。钙增敏剂左西孟旦（levosimendan）是增强心肌收缩力的新药，通过增加肌钙蛋白C对钙的敏感度以非依赖cAMP的方式发挥正性肌力作用，同时通过K+-ATPase通道舒张外周血管。目前国外的报道表明左西孟旦对于心脏术后以及扩张型心肌病心衰的患儿，短期使用有良好疗效[8]。临床应用负荷静脉注射量为12μg/kg，之后0.1~0.2μg/(kg.min)，一般用24小时。

3.3.2 利尿剂  利尿剂通过作用于肾小管的不同部位，抑制钠、水重吸收，从而发挥利尿作用。可以显著减轻急慢性心衰的症状的体征，改善心脏顺应性。袢利尿剂速尿应用后见效快，其剂量与效应呈线性关系，疗效不佳时可增加剂量。但是其在体内吸收不完全，长期使用可促使钠潴留，容易导致心衰失代偿。托塞米（torsemide）和布美他尼（bumetanide）口服吸收好，利尿作用强，疗效好于速尿。临床常用的利尿剂还包括噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂多用于轻、中度慢性心衰，临床常用有氢氯噻嗪。保钾利尿剂有安体舒通、氨苯蝶啶、阿米洛利等，利尿作用较弱，一般不单独使用。安体舒通可拮抗醛固酮的作用，防止心肌纤维化。此类药物有保钾作用，肾功能不全者慎用。利尿剂的主要不良反应包括：电解质丢失导致电解质紊乱诱发的心律失常；神经激素过度激活，特别是肾素-血管紧张素-醛固酮系统；低血压和氮质血症等。临床常用利尿剂见表2。

表2 常用利尿剂的用法与剂量

药物	用法	剂量
呋噻米（速尿）	静注 肌注 口服	每次1~2mg/kg 每日2~3 mg/kg 每次2~4 mg/kg，每日1~3次
依他尼酸（利尿酸钠）	静注 肌注 口服	每次0.5~1.0 mg/kg，每日1次 每日2~3 mg/kg 每日1~3 mg/kg，每日1次
布美他尼	静注或肌注 静滴	每次0.015~0.100mg/kg，每日1次 0.001~0.025mg/(kg.h)
氢氯噻嗪	口服	每次0.5~1.5mg/kg，每日2次
螺内酯	口服	每次1~2 mg/kg，每日2次
氨苯碟啶	口服	每次1.0~1.5 mg/kg，每日2次
阿米洛利	口服	每次0.05~0.10 mg/kg，每日2次

 

3.3.3 血管扩张剂  血管扩张剂主要通过扩张动静脉，减轻心脏前后负荷，主要用于心室充盈压增高者，可以增加心排血量，降低心肌耗氧量，改善心功能。对于左室充盈压降低或正常者不宜使用。血管扩张剂的选择应根据患儿的血流动力学变化而定：肺淤血严重，肺毛细血管楔压明显增高（＞32mmHg），心排血量轻至中度下降者，宜选用静脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管楔压正常或略高时，宜选用小动脉扩张药；心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管楔压升高时，宜用均衡扩张小动脉和静脉的药物[2]。临床常用的扩张小动脉的药物有酚妥拉明和肼苯达嗪；硝普钠和哌唑嗪可以均衡扩张小动脉和静脉；硝酸甘油和硝酸异山梨醇对小动脉，小静脉都有扩张作用，儿科临床应用不多。

3.3.4  ACEI与ARB  血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是慢性心衰的常用药物。ACEI的主要作用机制为抑制RAAS和缓激肽的降解，减少心肌重构。临床常用药有：①卡托普利，为短效制剂，初始剂量为0.5mg/（kg.d），每周递增1次，每次增加0.3mg/（kg.d），最大耐受量为5 mg/（kg.d），每8小时口服一次，持续服用至少6个月以上。②苯那普利为长效制剂，初始量为0.1 mg/（kg.d），每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.1 mg/（kg.d），最大耐受剂量为0.3 mg/（kg.d），维持时间同上。③依那普利，为长效制剂，初始剂量为0.05 mg/（kg.d），每日1次口服，每周递增1次，每次增加0.025 mg/（kg.d），最大耐受量为0.1 mg/（kg.d），维持时间同上。在小儿左向右分流型先心病、心内膜弹力纤维增生症和扩张型心肌病并发心衰的患儿，ACEI与利尿剂、地高辛联合使用效果良好。但有学者认为，高排低阻性左向右分流的先心病合并心衰使用ACEI疗效不肯定[9]。ARB可阻断血管紧张素Ⅱ的作用，但不能抑制缓激肽的降解，适用于对ACEI不耐受或效果不佳的患儿。常用药有洛沙坦和缬沙坦，与ACEI合用可提高疗效。洛沙坦剂量为1~2 mg/（kg.d）。

3.3.5 β受体阻滞剂  慢性心衰患者，由于长期的神经内分泌激活可导致心肌重塑，心衰恶化。β受体阻滞剂可以阻断心衰时交感神经的过度激活，抑制心肌肥厚、细胞凋亡，上调β受体密度，减少氧自由基对心肌的损害，改善心肌细胞的生物学特性，改善心功能，降低死亡率。常用制剂有美托洛尔，初始剂量为0.2~0.5mg/（kg.d），每周递增1次，每次增加0.5 mg/（kg.d），最大耐受剂量为2 mg/（kg.d），分2次口服，持续时间至少6个月以上。卡维地洛，初始剂量为0.1 mg/（kg.d），分2次口服，每周递增1次，每次增加0.1 mg/（kg.d），最大耐受剂量为0.3~0.8 mg/（kg.d），分2次口服，持续时间也是6个月。注意严重心力衰竭患儿加β受体阻滞剂初期可出现暂时性症状加重，但随用药时间延长逐渐减轻。

3.4 其他治疗  用于心力衰竭的其他治疗方法主要包括心脏移植，心室辅助装置治疗和主动脉反搏等，一般在严重心衰或心衰终末期药物不能控制的情况下采用，可以减轻临床症状，改善生活质量，延长患者生命。近年来随着分子克隆和基因重组技术的发展，心衰的基因治疗方法正在兴起，但目前很多技术仍处于动物实验阶段，进入临床尚有许多技术障碍需要解决。