- 鼻腔副鼻窦恶性肿瘤放射治疗指引
- 作者：曾辉|发布时间：2011-03-28|浏览量：2041次
一、检查项目
（一）实验室检查
1．三大常规：血常规+血型、尿常规、大便常规。
2．血清学检查；肝功能8项、肾功能3项、脂糖5项。
（二）影像学检查
X线胸部正侧位片；鼻腔上颌窦CT平扫或磁共振扫描（MHI）检查；腹部B型超声波检查。
（三）特殊检查
鼻窥及/或副鼻窦镜检查以及口腔检查：了解病变范围，通过肿瘤组织活检及/或涂片送病理检查。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉
（四）其它 心电图
（五）参考检查项目
1．N2及以上的病人全身骨骼核素扫描。
2．有鼻腔副鼻窦肿瘤的症状及体征，经上述检查未能明确病理诊断者，应进行以下检查：
（1） 鼻腔筛窦肿物活检或穿刺涂片：适合于粘膜下鼻腔筛窦癌。
（2） 鼻腔剧鼻窦探查，切开肿瘤组织冰冻检查：适宜于鼻腔副鼻窦病灶明显，多
次病理检查无法确诊的患者。
二、临床分期
临床分期标准采用 UICC．1997．副鼻窦癌临床TNM分期法：
（一）上颌窦
T1 肿瘤局限在窦壁黏膜，没有骨质侵蚀或破坏。
T2 肿瘤引起骨质侵蚀或破坏，除了上颌窦后壁外，包括侵犯至硬腭和/或中鼻道。
T3 肿瘤侵犯如下任何部位：上颌窦后壁骨质，皮下组织，面颊皮肤，眼眶底壁或中部，
额下窝，翼突及其颚部，筛窦。
T4 肿瘤侵犯眼窝内容物、而且超出底壁或中部包括眼尖和/或如下任何部位：筛板，
颅底，鼻咽，蝶窦，额窦。
（二）筛窦
T1 肿瘤局限在筛窦内，无骨质破坏。
T2 肿瘤扩展到鼻腔。
T3 肿瘤扩展到眼眶前部和/或上颌窦。
T4 肿瘤扩展到颅内，眼眶内扩展包括眶尖，累及蝶骨和/或额窦和/或鼻部皮肤。
NX 不能估定区域淋巴结。
NO 无区域淋巴结。
N1 单一同侧淋巴结转移，最大径线≤3cm。
N2 单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm或＜6cm；或同侧多个淋巴结，最大径线≯
6cm；或双侧或对侧淋巴结，最大径线≯6cm。
N2a 单一同侧淋巴结转移，最大径线＞3cm，但＜6cm。
N2b 多个同侧淋巴结转移，最大径线＜6CM。
N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径线≯6cm。
N3 淋巴结转移最大径线＞6cm。
注：中线淋巴结为同侧淋巴结。
MX 不能估定有远处转移。
MO 无远处转移。
M1 有远处转移。
分期归类：
0期 | Tis | NO | MO |
Ⅰ期 | T1 | NO | MO |
Ⅱ期 | T2 | NO | MO |
Ⅲ期 | T1 | N1 | MO |
| T2 | N1 | MO |
| T3 | NO，N1 | MO |
Ⅳ期A | T4 | NO，N1 | MO |
Ⅳ期B | 任何 T | N 2 | MO |
| 任何T | N3 | MO |
Ⅳ期C | 任何T | 任何N | M1 |
三、治疗原则
（一）综合治疗原则
鼻腔恶性肿瘤，未分化癌、低分化癌以根治性放疗为主，肿物残留予以手术救援。高分化癌采用夹心疗法（放疗+手术+术后视切缘有无残留酌加放疗）。黑色素瘤以手术+免疫治疗为主，残留者补加放、化疗。上颌窦之鳞癌先放疗后手术；腺癌先手术后放疗。筛窦癌治疗原则与鼻腔癌同。晚期患者。姑息放疗/手术后应予以化疗。
（二）放射治疗原则
1．原发灶照射原则：
（l）根治性放疗：适用于鼻腔癌（筛窦）未分化癌及低分化癌 T1-2者；
（2）术前放疗：适用于鼻腔癌（筛窦）高分化癌及上颌鳞癌；
（3）术后放疗：适用于鼻腔、副鼻窦（腺）癌术后残留者；
（4）姑息性放疗：适用于晚期病例，不能手术及根治性放疗者；以及用于远处转移止痛等。
（5）放疗前处理原则：上须窦恶性肿瘤放疗前应予开窗引流。
2．颈部照射原则：
颈部淋巴结阴性者，不作预防照射。上颈淋巴结阳性者，行上半颈淋巴结清扫术；全颈淋巴结阳性者，行颈清扫术，术后辅以化疗。清扫术后有残留，才予以残留区域术后放疗。
四、常规放射治疗方案
（一）鼻腔（筛窦）恶性肿瘤设野原则
1．面前矩形野： 上界：眉弓连线
下界：平硬膊水平
外侧：鼻翼缘
内侧：过中线1～2cm
本设野适于一侧鼻腔、筛窦受侵犯而未波及上颌窦的病人。照射范围包括同侧鼻腔及筛窦。
2．面前“L”形野： 上界：眉弓连线
下界：平硬腭水平或上腭槽骨
外侧：内外眦连线中点或外眦水平；
内侧:过中线1-2cm
本设野适于侵及同侧上颌窦时用。照射范围包括鼻腔及同侧上颌窦受侵部位。照射时注意保护晶体。
★ 挡眼原则：用直径1cm铅柱挡晶体或依据病灶侵犯情况制低熔点铅挡块保护眼睛。
3．面前品字形野（凸形野）：参照“ L”形野，取消内侧界，双侧均到外侧界。
本设野适于肿物侵及双侧上颌窦的病人。照射范围包括鼻腔、筛窦、双侧上颌窦受侵部位。
4．面前方形野：上、下界：同前；内界：对侧内眈；外界：上颔窦外缘。
本设野适用于肿物位于筛窦后组，侵及一侧或双侧筛窦（对侧未侵及眼眶），同侧眼眶及球后，有突眼的病人。
5．加楔形滤过板的双额侧矩形野：
适用于病变靠后、侵及眶后、上颌窦后壁下颌关节区以及为提高后组筛窦剂量而用，为使剂量均匀故用楔形滤过板。
6．鼻前电子线野：
鼻腔肿瘤位置靠近前庭，常规设野照射后补量用。应在TPS设计下辅加。垂直或成角交叉照射。
（二）照射方式：
以前野为主，先照前野，一周后改为轮照。
（三）剂量比例：
鼻前野：病侧野：健侧野= 4:l:l（病灶居中）
3:2:1（病灶偏心）
（四）上颌窦恶性肿瘤设野原则：
原则上应超过肿瘤边缘1cm，一般采用前野和侧野，但应注意尽量减少晶体和脊髓的受量。
1．前野：上界在眼眶下缘上0.5cm；下界包括上齿槽骨；内里为体正中线；外界在面部正、侧游离缘。
2．侧野：上、下界与前野上、下界相同水平；前界与前野外侧界共缘；后界在下颌关节突前。
如病变累及筛窦，则前野需包括筛窦，侧野将上线移到后弓水平；如病变已累及眶下骨板，在争取保留眼球的措施下，前野同前；侧野前界向上延至眉弓水平，后界仍在眶下缘上0.5cm水平，前后顶端连线构成斜行的侧野上界。前野照射时，令患者眼球上翻，以避免晶体照射。眼睛的保护可参照前述有关挡眼原则。此种设界，使侧野照射包括眼眶内容，但避开晶体，可免于放疗后产生白内障。前、侧两野均需加450楔形滤过板夹角照射。
（五）照射体位及固定：
仰卧颌面水平位，面罩固定。
（六）放射源：
直线加速器6～8MV高能X线及/或6～12MeVβ线、60COγ线。
（七）时间剂量分割
1．根治性：
低分化、未分化癌总量66～70Gy/33～35次/6～7周
黑色素瘤5Gy/次，2次/周，50Gy/5周．
2．术前照射：肿瘤量40～50Gy/20～25次/4～5周
3．术后照射：肿瘤量60～70Gy/30～35次/6～7周。己行术前放疗者缩野追量至根治量。
4．姑息放疗：肿瘤量50Gy/25次/5周，姑息效果好者可照射至根治量。
五、随访要求
1．时间：治疗后头3个月，每月一次，后改为每3个月 次。l年后每半年一次，3年后一年一次。
2．内容：
(1)原发灶及/或颈淋巴结控制情况：常规体检，鼻窥检查，临床记录要求包括近期疗效、局部控制、远处转移。近期及/或远期放射性损伤（眼球及视路损伤、鼻甲粘连、皮肤反应、口腔并发症、张口困难，进食困难、放射性骨坏死、脑脊髓损伤）。定期 3－6个月行鼻腔、副鼻窦区 CT及/或鼻窦镜检查。但对经济困难患者亦可选择检查鼻-颏位（water’s瓦氏位）及鼻-额（Calwell’s）片。
（2）远处转移情况：胸片，腹部B超，必要时进行全身ECT检查。
（3）放疗的疗效评定
（4）KPS评分
（5）复发情况：复发时间，复发部位：原发灶，颈淋巴结。
（6）复发后治疗：无、手术、放疗、化疗、生物治疗、支持治疗、其它治疗。
（7）转移情况：转移时间：转移部位：肺、肝、其它。
（8）转移后治疗：无、手术、放疗、化疗、其它治疗。
（9）第二原发癌：出现时间：部位（ICD）、病理（M编码）。
（10）生存情况：生存无复发转移、生存有复发转移、失访时无复发转移、失访时已有复发转移。
（11）死亡日期。
（12）死因：死于本病、死于第二肿瘤、死于非肿瘤、死于并发症、死因不明。
六、放射性损伤评价：
按照’91 RTOG/EORTC急性放射反应评价标准及后期放射损伤评价标准（参
照鼻咽癌部分）。
七、治疗流程图
