转移性肿瘤的放射治疗

转移性病变的放射治疗为姑息性治疗，其目的是减轻肿瘤所致的症状，提高生存质量和延长生存期。治疗转移性病变时，应根据病人一般情况、病理类型、原发病变、原发病变范围、转移病变的范围以及既往治疗情况等综合考虑治疗方案，才能达到最大的姑息治疗目的，使少数病人可能达到长期生存。
第一节：骨转移瘤
骨是肿瘤转移的常见部位，特别是在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌等，骨转移发生率为30-85%不等[1]（见表1）。由于乳腺癌、肺癌、前列腺癌发病率高，且易发生转移，占骨转移瘤的80%。部位以椎体、骨盆和肋骨多见，其次股骨和肱骨。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

恶性肿瘤尸检时的骨转移发生率
原发肿瘤  研究单位数  发生率（%）
乳腺癌  5  47-85（73）
前列腺癌  6  33-85（68）
甲状腺癌  4  28-60（42）
肾癌  3  33-40（35）
肺癌  4  30-55（36）

在乳腺癌病人中，激素受体阳性和分化好者易出现骨转移，在病人死亡前有69%发生骨转移，而肝、肺转移者分别为37%。骨转移占首发转移的47%，占所有转移病变的24%。在骨转移病人，中位生存时间为24个月，而肝转移仅为3月[2]。X光片上表现为骨破坏和骨增生。
前列腺癌发生骨转移非常高，X光片上表现为骨增生为主，在CT扫描上可发现伴有溶骨性改变。象乳腺癌一样，骨转移者可得到长期生存（中位53个月），而其它部位转移者仅为30个月，在一般情况差者仅为12个月[3]。
肺癌的发病率在上升，小细胞肺癌首次诊断时伴有骨转移发生率高，而鳞癌低。尸检结果中，所有病理类型相似。X光片上表现为溶骨性病变为主，预后差，发生转移后的中位生存期仅为几个月。
一、  骨转移的机理：
大多数骨转移发生在中轴骨的红骨髓，提示血流缓解慢是其中的一因素，它导致肿瘤细
胞停留在这些部位。肿瘤和转移部位本身的生物学特性是另一重要因素，如肺转移，为肿瘤细胞不能通过狭窄的毛细管所致。另外，由于乳腺和盆腔的血流不仅进入腔静脉，而且与椎体的血管丛相通，当胸腹部压力高时，肿瘤细胞可扩散到椎体。肺肿瘤可直接浸润肺静脉，肿瘤细胞进入循环发生转移。
肿瘤细胞到达骨转移部位时，随肿瘤细胞的生长，将释放TGF-a、b和EGF等细胞因子。细胞因子激活破骨细胞并增生，使骨组织被破坏，从而肿瘤细胞在这腔内生长，导致骨破坏塌陷和骨折等。肿瘤细胞还可通过刺激肿瘤相关的免疫细胞释放破骨细胞激活因子，导致骨组织破坏吸收，如恶性黑色素瘤可产生TNF、IL-1和GM-CGF，激活破骨细胞。
二、  诊断：
1、  X光片：表现为骨破坏和骨修复共存，可发现大于1cm、脱钙50%的病灶[4]。
破坏性转移病灶多见于乳腺癌、肺癌、甲状腺癌和恶性黑色素瘤等，表现为骨破坏、塌陷和骨折。增生性病灶多见于前列腺癌，也可发生于乳腺癌、肺癌和腺样囊性癌等，表现为骨密度增高。
2、  同位素骨扫描：骨扫描时为多发病灶者多见，但在乳腺癌有20%为单发病灶，
并且可以无症状。由于其阳性检出率与病灶内的破骨细胞活性有关，当病变为纯溶骨性破坏时可能出现假阴性，而肿瘤生长非常慢者的病灶也有可能不易区别；在恶性黑色素瘤者，由于快速生长而产生溶骨性病灶，易出现假阴性，而且可能出现冷区。其它非肿瘤性所致溶骨性改变也可表现为假阳性。
3、  CT和MRI扫描：CT扫描可显示骨破坏和软组织肿块病灶，而MRI扫描诊断
骨转移已显示比CT扫描更优越。MRI扫描在早诊断骨转移方面比CT扫描、X光片和骨扫描更优，它对脊髓压迫的诊断是敏感的。I型胶原蛋白、ALP、BGP和血尿钙等将出现不同程度的增高。
三、  治疗：
骨转移病变的治疗是姑息性的，主要目的是消除症状，但也有极少数病人可达到治愈。
因此，有必要依据病人的一般情况、病理类型、原发病变、原发病变范围、转移病变的范围以及既往治疗情况，个体化实施治疗方案取得最好疗效。
1、  放射治疗：放射治疗的作用是抑制或杀死肿瘤细胞，并且胶原蛋白合成增加。
续之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨。溶骨病变产生再钙化，一般在照射后3-6周开始，高峰在2-3月[5,6]。
疼痛的缓解率在85%以上，大约一半的病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，
在放射治疗的1-2周内显示疗效。如果治疗后6周，疼痛仍无缓解时，表示疼痛缓解的机会非常小[7]。
目前，骨转移放疗的最佳技术和剂量与分割仍不能确定，仍在探讨之中。美国RTOG[8]报道的一随机分组结果，1000个骨转移病灶入组，剂量为15Gy/5次到45Gy/15次不等。总反应率为90%，约50%病人疼痛缓解保持到死亡，完全缓解的中位时间为12-15周。在40.5Gy/15次者，35%的完全缓解率，而在25Gy/5次者为28%（P=0.0003）。显示随剂量的增加，疗效改善。Niewald等[9]报道30Gy/15次比较20Gy/4次有改善疗效和骨钙化的趋势。然而，Price[10] 和Gaze[11]报道的两个随机分组结果无差别。Gaze等[11]分组治疗280 例病人， 22.5 Gy/5次与10Gy/1次的疼痛缓解分别为89.2%与83.7% ， 完全缓解为42.3%与 38.8% ，中位缓解时间14周与13.5周，疗效相似。更低剂量是否有效？Hoskin 等[12]用8 Gy和4 Gy进行随机研究，270病人人组，治疗后４周的疼痛缓解率分别为69%和44% （Ｐ＝0.001），较高剂量放疗有更好的缓解率。
　　对骨转移复发病变的再治疗是可行的，但应该仔细了解先前治疗情况（剂量、射野和分次等），尽量保护正常组织给予再放疗。如果不能给予高剂量照射，可给予同位素治疗或合用同位素治疗。有作者报道首次放疗8Gy/次后再放射治疗8Gy/次，反应率为50%[9]。因此，对骨转移复发病变仔细了解先前治疗情况后，给予再治疗是可行而有效的。
对与多发骨转移病变，可采用大野照射或半身照射，其疗效可能要优于小野多野的局部照射。 Hoskin[13]等报道单次6~7Gy半身照射，疼痛缓解快，24小时后出现疼痛缓解，可取得75%疼痛缓解率。然而，半身照射可能出现更多的并发症，常见为胃肠道反应、骨髓抑制和放射性肺炎。骨髓抑制为10%，放射性肺炎的发生与放射剂量相关。
总之，骨转移放疗的最佳技术和剂量与分割仍不能确定，但我们认为适当的大剂量大分割比较好，在条件允许时，给予DT3000cGy/10次，副反应较小，方便。除脊髓部位外，如果复发，也可根据病情给予再次照射。也可给予一次性照射8-10Gy，也能得到相似的疗效。在乳腺癌等化疗敏感的病人，应给予更高的剂量，可达到根治剂量，结合全身治疗后可达到长期生存。
2、  同位素治疗：甲状腺癌的骨转移用131I治疗，可优于外照射，减少正常组织的
放射受量。有作者[14]报道浓集碘好的肿瘤，约25%的病人可生存10-15年；否则，仅为8%，无15年生存。虽然，治疗是可耐受，但也有一些病人出现腮腺的放疗反应和1-2%的放疗所致的白血病。同位素89Sr、186Re-HEDP和153Sm也已用于治疗骨转移，有报道疼痛缓解率达80%。Piffanelli等[15]报道510例同位素89Sr、186Re-HEDP治疗结果，60%病人疼痛缓解好，19%疼痛无缓解。再治疗者，取得了48%疼痛缓解。副作用主要为血小板轻到中度下降，首程治疗者为25.5%，再程者为38.9%。
3、  全身治疗：乳腺癌应根据受体ER和PR等的阳性情况来决定治疗，给予激素
治疗或全身化疗，中位反应时间达9-12个月。骨转移是前列腺癌常见的转移部位，80%的病人对激素有不同的敏感性。有外科去势和药物去势方法，近来而以后者多用。对激素不敏感者，可进行mitoxantrone+prednisone治疗。对化疗敏感的肿瘤，应给予正规系统的化疗。
4、  博宁类药物治疗：静脉给药后，约25-40%剂量被肾脏排泄，其余被骨吸收。
在乳腺癌可取得33-75%疼痛缓解率，其它肿瘤为30-71%。一些随机分组研究还显示，在乳腺癌和恶性黑色素瘤长期给予时，可明显减少骨转移和因骨转移致[16]。