侵蚀性葡萄胎

一、前言

二、诊断

三、鉴别诊断（特别重要）

四、分期及预后

五、耐药及复发

前言：
滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达90%。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

“God’s first cancer, and man’s first cure”
Hertig AT, 1968

临床实践中面临的几个问题：
强调诊断与鉴别诊断的重要性 避免误诊误治
重视初治的规范化管理 避免治疗的不足与过度
关于耐药与复发病例的处理策略

强调诊断与鉴别诊断的重要性：
由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，它是目前FIGO和IGCS认可唯一可以没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿瘤。正因为如此，容易导致临床误诊，因此临床上应强调诊断的规范化。
诊断：

GTN的诊断方法
根据葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑滋养细胞肿瘤可能，结合必要的检查，作出滋养细胞肿瘤的诊断。

妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准(一)
葡萄胎后GTN诊断标准（FIGO，2000年）：
葡萄胎排空后四次测定血清HCG呈平台、至少维持三周
葡萄胎排空后连续三周血清HCG上升，并维持二周或二周以上
葡萄胎排空后HCG水平持续异常达6个月或更长
组织学诊断

The FIGO Oncology Committee.Int J Gynecol bstet,2002;77:285

妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准(二)
非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：
流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血b-HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠
组织学诊断

特别推荐邓珊的那本白皮书，里面写的特别好。
有病理，绒毛―――侵蚀性葡萄胎 无绒毛―――绒癌。
无病理，葡萄胎1年内―――侵蚀性葡萄胎 1年以上―――绒癌。
非葡萄胎后―――绒癌若有病理―――依据病理诊断。
原发灶与转移灶不一致―――按低一级标准。诊断转移的检查手段X－ray、肺CT可诊断肺转移
Bus、CT可诊断肝转移
MRI、CT可诊断脑转移

鉴别诊断：

引起妊娠及妊娠终止后阴道异常流血常见原因
不全流产
异位妊娠
滋养细胞肿瘤（GTN）

而且，这些患者：妊娠试验（尿和血）检测阳性。但这些疾病治疗却不相同。
治疗方法不同：
不全流产：清宫。
异位妊娠：病灶切除。
滋养细胞肿瘤（GTN）：化疗。

难以诊断的原因很多。
别忘了，GTN的诊断不是一定要有病理的哦，所以，一定要诊断明确才可以化疗。
对于不典型病例，GTN与不全流产、异位妊娠难以鉴别，原因为：
超声检查的征象并不十分特异；
血清β-hCG水平在三者之间有重叠；
发生在宫角、残角子宫或肌壁间等部位的妊娠，刮宫术难以刮到妊娠物。

宫腔内妊娠物残留：不全流产被诊断成GTN真不少见。
早期宫外孕、不典型陈旧性宫外孕：均易与GTN难以鉴别，容易混淆。
右宫角妊娠、不典型的子宫瘢痕妊娠：经常也是诊断难题哦，虽然看似简单。

子宫瘢痕妊娠
不典型：
子宫前壁下段处的混合回声包块、伴有较丰富的血流信号、附件肿物；
妊娠物位于子宫前壁下段肌层内，增大并向膀胱突出。
治疗：腹腔镜下病灶局部切除修补术或开腹手术。
最近看瘢痕妊娠比较多，如果大家喜欢，可以发文献。

分期及预后评分：

宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期
期别 定义
I 病变局限于子宫
II 病变超出子宫但局限于生殖器官
IIa 转移至宫旁组织或附件
IIb 转移至阴道
III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移
IIIa转移瘤直径小于3厘米或片状阴影
不超过一侧肺之半
IIIb 肺转移灶超过上述范围
IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官

FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000)
期别 定义
I 病变局限于子宫
II 病变超出子宫但局限于生殖器官
III 病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移
IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官

FIGO(2002年)GTD预后评分标准
（略）

FIGO推荐诊断标准
临床诊断时应结合解剖分期与预后记分, 如一患者为绒癌脑转移, 预后评分为16分, 则诊断时应标注为绒癌Ⅳ:16。
该分期与评分系统更加客观的反映了GTT患者的实际情况, 在疾病诊断的同时更加简明地指出了患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素。一些期别较早的患者可能存在较高的高危因素,而一些期别较晚的患者可能仍属于低危组。

低危滋养细胞肿瘤的治疗
低危GTN治疗方案的选择主要取决于病人有无子宫外转移灶和保留生育功能的要求。
首选单一药物化疗。常用的一线单一化疗药物有MTX，5-Fu 和Act-D。

低危GTN患者停药指征
2006年FIGO和IGCS推荐:
HCG正常后至少巩固化疗1疗程。
对于HCG下降缓慢或病变范围广泛者，HCG正常后可给予巩固化疗2～3疗程。
（但不再考虑影像学结果）

高危滋养细胞肿瘤的治疗
治疗原则是以联合化疗为主、结合手术等其他治疗的综合治疗。
化疗:高危GTN化疗方案首推5-Fu为主的联合化疗方案或EMA-CO方案。
手术：主要作为辅助治疗。对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面仍有重要作用。

高危GTN患者停药指征
2006年FIGO和IGCS推荐:
HCG正常后需继续化疗3个疗程
第一个巩固疗程必须为联合化疗
（但不再考虑影像学结果）

耐药及复发：

关于耐药与复发病例的处理：
自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%~90%。然而，对于发生耐药的患者及复发性高危患者却难以取得满意的治疗效果。因此，耐药和复发成为滋养细胞肿瘤治疗的难题。

耐药和复发性滋养细胞肿瘤的概念
耐药性滋养细胞肿瘤：关于耐药的定义尚无统一标准。一般认为患者经2 ? 3 个疗程化疗后血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平未呈对数下降，或呈平台状，甚至上升；或影象学检查提示肿瘤病灶不缩小或增大，甚至出现新的病灶。
复发性滋养细胞肿瘤：当滋养细胞肿瘤患者经治疗达到临床治愈标准，若3个月后出现hCG升高（除外再次妊娠）或影象学检查发现新病灶，则提示复发。

耐药和复发性滋养细胞肿瘤的治疗
化疗依然是重要的治疗手段
氟尿嘧啶核苷（FUDR）为主的联合化疗方案，可获得满意的治疗效果。
EMA-CO方案化疗，结合局部病灶切除，高危患者的缓解率可以达到80-90% 。
对EMA/CO发生耐药或治疗后复发的患者，采用EMA/EP及/或联合手术治疗后也可获得60 - 70%的完全缓解。