食管癌诊疗常规

一、 诊断要点

（一） 临床表现

⒈ 早期食管癌

吞咽食物哽咽感 , 胸骨后不适或闷胀, 食管内的异物感, 咽喉部干燥及紧缩感, 食物通过缓慢并有滞留感。

⒉ 中晚期食管癌 

   最常见的典型症状为进行性吞咽困难, 梗阻、疼痛、 出血 、 声音嘶哑、 体重减轻和厌食。. 江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

⒊ 终末期症状和并发症

⑴ 恶液质、脱水、衰竭；  ⑵ 肿瘤浸润症状：肿瘤浸润穿透食管侵犯纵隔、气管、支气管、肺门、心包、大血管等，引起纵隔炎、肺炎、肺脓肿、气管食管瘘、致死性大出血等。⑶ 全身广泛转移引起的相应症状，如黄疸、腹水，气管压迫致呼吸困难，声带麻痹、昏迷等。

（二）实验室检查：CA199  CEA  SCC

（三）影像学诊断 

⒈ X线检查 

 ⑴ 早期食管癌   食管粘膜皱襞增粗，中断迂曲，粘膜破坏和/或龛影。

 ⑵ 中晚期食管癌   食管钡餐显示食管腔内粘膜充盈缺损，管壁有程度不同的僵硬，扩张受限甚至狭窄。在病变上端的正常食管有不同程度的扩张。

⒉ CT/MRI检查   CT扫描显示正常食管壁的厚度一般为3~5mm。当食管有肿瘤时，管壁成环状或不规则增厚。

⒊ 食管镜、超声内镜。

（四）病理诊断

  鳞状细胞癌，腺癌，未分化癌等。

（五）其他　细胞学

二、诊断

（一）TNM分期标准：

T：原发肿瘤

T_x：原发肿瘤不能测定

T₀：无原发肿瘤证据

T_is：原位癌

T₁：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层

T₂：肿瘤侵及肌层

T₃：肿瘤侵及外膜

T₄：肿瘤侵及邻近器官

N：区域淋巴结

N_x：区域淋巴结不能测定

N₀：无区域淋巴结转移

N₁：区域淋巴结转移

M：远处转移

M_x：远处转移不能测定

M₀：无远处转移

M₁：有远处转移

胸上段食管癌

M1a：颈淋巴结转移

M_1b： 其他的远地转移

胸中段食管癌

M_1a：不应用

M_1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结

胸下食管癌

M_1a：腹主动脉旁的淋巴结

M_1b：其他的远地转移

注：食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴结，胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。

（二） 临床分期

0期	Tis	N0	M0
I期	T1	N0	M0
IIa期	T2	N0	M0
	T3	N0	M0
IIb期	T1	N1	M0
	T2	N1	M0
III期	T3	N1	M0
	T4	任何N	M0
IV期	任何T	任何N	M1
IVa期	任何T	任何N	M1a
IVb期	任何T	任何N	M1b

（三）病理分类

⒈ 病理分型   早期食管癌分别为：隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型；中晚期分型分别为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型及腔内型。

⒉ 病理类型   以鳞状细胞癌多见占68.5%～90.6%（中国人以此型为多），腺癌占61%～30.2%（近几年报告此型外国白种人有增高），未分化癌占1.4%～1.5%，其他为1.7%。

三、治疗

（一）治疗原则

食管癌仍以手术切除及放射治疗为主。Ⅰ期病人应手术切除，Ⅱ、Ⅲ期行手术切除，也可先放疗或化疗或同时化、放疗，再争取手术治疗或术后化疗或放疗，以提高切除率和远期疗效。Ⅳ期病人以化疗和放疗为主，以延长生存期和提高生活质量。

（二）治疗方法

⒈ 手术治疗

⑴ 适应证：

早期食管癌（0期及I期）病人情况允许，应积极争取手术治疗。II期病例，即中、上段食管癌，病变在5cm以下，上段在3cm以下者适宜手术治疗。III期病例，即中、上段食管癌，病变在5cm以上无明显远处转移，条件允许应采用术前放射与手术切除的综合治疗，下段食管癌虽在6、7cm也可以考虑手术治疗。

对放疗后复发者，病变范围不大，无远处癌转移，周身情况良好，也应争取手术。

食管癌高度梗阻，无明显远处转移应积极采取手术治疗。

⑵ 禁忌证：　　

X线造影及其他影象学检查侵及相邻重要器官者。已有远处转移者。有严重心肺功能不全不能负担手术者。已呈现高度恶病质者。

⒉ 放射治疗

 ⑴ 体外放射治疗

① 根治性单纯放射治疗

 适应证：

病人一般情况在中等以上；病变长度不超过8cm为宜；没有穿孔或窦道瘘管形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；可以进半流食或普食；无锁骨上和腹腔淋巴结转移，无声带麻痹，无远处转移；初次治疗（仅指放射治疗）；争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。

禁忌症：

管穿孔（食管气管瘘或可能发生食管主动脉瘘）或食管完全梗阻；恶病质；已有明显症状且多处远处转移者；重内科夹杂症者。

② 姑息放射治疗

适应证：除全身衰竭或严重的心血管疾病患者，均可接受姑息性放疗。

禁忌证：已有食管穿孔；恶病质；严重的心血管疾病。

③ 照射野的设计   方法有：等中心照射（常用一前二后斜野和两前斜野）；非等中心前后对穿野+斜野照射。

照射野的宽度和长度：肿瘤横径≤5.0cm，以肿瘤为中心或对称性浸润的肿瘤以食管腔为中心，90%的等剂量曲线包全肿瘤且脊髓和肺受量低，剂量分布均匀。当肿瘤直径≥5.0cm，和/或肿瘤左右前后不对称性浸润和/或纵隔有淋巴结转移时，应采用非等中心前后对穿野照射，待TD36~40Gy以后再行病变区域CT扫描，据肿瘤缩小情况采用分野的照射技术。这样肿瘤内的剂量分布不如等中心照射均匀，脊髓受量和肿瘤剂量相同，但能保证不漏照肿瘤且肺受量少。为了不漏照肿瘤，可采用TPS优化技术，

根据肿瘤实际侵犯范围设定照射野大小。照射野的长度多数情况下为肿瘤上下端各放3~5cm。

 上段食管癌 ：  多采用两前斜野等中心照射，二前野宽4.5~5.0cm机架角50~60^o，30°楔形板。当肿瘤较大或有肿大的淋巴结，上述的照射野不能包全肿瘤时，应采用纵隔+锁骨上联合照射野，前后对穿照射到TD36Gy以后，再行病变区域CT扫描，据肿瘤缩小情况采用分野的照射技术。

 照射剂量：   根治剂量为60~70Gy/6-7w，姑息剂量为50Gy/5w。

④ 术前放射治疗

术前放疗范围 ：国内外多数文献报道放疗范围多为病变上下各放5cm或全纵隔淋巴结引流区。颈段和上段食管癌术前放疗建议包括双锁骨上区和中上纵隔，因为在三野淋巴结清扫时发现锁骨上淋巴结转移可高达46.3%。下段食管癌放射治疗时包括隔下即胃左贲门旁淋巴结。照射野的宽度多为6~6.5cm。前后对穿照射。

 放疗剂量：中下段食管癌术前放疗推荐TD40Gy较好，颈段或上段食管癌放疗剂量可达TD50Gy。

⑤ 术后放射治疗

根治术后预防性放射治疗照射范围：包括肿瘤床、吻合口和区域淋巴结引流区。照射剂量：50～60Gy左右。

姑息手术后的放射治疗 ：多采用前后对穿垂直照射野和/或斜野照射。放疗剂量TD60Gy/6w，个别残存部位小野加到TD70Gy/7w。照射范围主要据术前CT所示肿瘤可能残存部位或外科大夫手术后所示金属标记为主，其次要参考病人的一般情况和术后淋巴结转移的阳性个数适当的扩大到转移比例较高的淋巴引流区。

⑵ 腔内放射治疗

适应症

单纯腔内照射：术后吻合口复发或残存癌者；放疗后局部复发者；严重梗阻，进食困难者，为缓解症状，作姑息腔内照射。

腔内照射合并体外照射：足量体外照射时，局部有病变残存，行腔内追加照射；外照射后局部复发，用中、小剂量体外照射配合腔内照射；术后吻合口复发或残存癌，有计划施行体外合并腔内照射；颈段食管癌，难以避开脊髓者，体外照射合并腔内照射。

禁忌症

恶液质的病人； 有严重心血管疾病者； X片上有溃疡穿孔征象者；有严重的胸背痛及下咽痛者；

⒊ 化疗

常用的联合化疗方案举例如下：

（1）、PF：DDP100mg/m²  iv drip  d1

5-Fu1000mg/m²  iv drip  d1～5

3周为一周期，3周期为一疗程。

（2）、PMF：DDP 30mg/m²  iv drip  d1～5

            MMC 10mg/m²  iv  d1

5-Fu 300mg/m²  iv drip  d1～5

3周为一周期，3周期为一疗程。

（3）、PP：PTX  150mg/m²  iv drip 3h  d1

          DDP  100mg/m²  iv drip  d2

          3周为一周期，3周期为一疗程。

⒋ 其它治疗：腔内激光治疗或电化学治疗，腔内放置支架，支持治疗。

 

（四）、随访　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．随访时间：第一年每四个月一次；第二年每六个月一次，共两年；以后每年一次。

２．随访内容：血细胞计数，生化检查；胸部的X射线或ＣＴ，食管吞钡；食管内镜；腹部Ｂ超或ＣＴ等。

３．治疗反应的观察：症状和体症的改善，有无并发症的发生。