NEJM: 乳腺癌放疗增加缺血性心脏病风险

乳腺癌患者在放疗时，其心脏会暴露于一定剂量的电离辐射中。这种暴露对以后缺血性心脏病风险的影响尚不确定。英国牛津大学Darby博士及其同事对此进行了深入研究，他们发现在乳腺癌放疗期间心脏电离辐射暴露可导致以后缺血性心脏病的发生率增加。该病发生率的增加与心脏受照平均剂量成比例，于暴露后数年内开始，并持续至少20年。此前存在心脏风险因素的女性因放疗导致的风险绝对增加值大于其他女性。研究成果在线发表于国际权威杂志NEJM 2013年最新一期。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

对自1958～2001年期间在瑞典和丹麦接受乳腺癌放疗的2168名女性就主要冠脉事件（即心肌梗死、冠脉血运重建或死于缺血性心脏病）进行了一项基于人群的病例对照研究。该研究包括了963名有主要冠脉事件的女性和1205名对照者。我们从医院病例记录获取了每例患者信息。对于每一名女性，我们根据她的放疗图表对全心和冠脉左前降支的平均照射剂量进行了估算。

全心受照平均剂量的总均值为4.9 Gy（范围0.03～27.72）。主要冠脉事件发生率呈线性按7.4%/Gy的比例随心脏受照平均剂量的增加而增加（95%可信区间2.9～14.5，P＜0.001），并且无明显的阈值。这种增加始于放疗后前5年内，并持续至放疗后第3个10年。在放疗时有心脏风险因素的女性和无心脏风险因素的女性主要冠脉事件发生率/Gy的增加比例相似。

研究人员由此得出结论，在乳腺癌放疗期间心脏电离辐射暴露可导致以后缺血性心脏病的发生率增加。该病发生率的增加与心脏平均照射剂量成比例，于暴露后数年内开始，并持续至少20年。此前存在心脏风险因素的女性因放疗导致的风险绝对增加值大于其他女性。

述评：

研究人员报道尽管放疗在治疗乳腺癌方面有很好的效果，但是它会使治疗后患缺血性心肌病的风险增加。根据英国牛津大学临床实验中心Sarah Darby博士及其同事的一项基于人群的病例对照研究显示心脏每暴露于1Gy的辐射量，患冠状动脉疾病的风险增加7%，且小剂量辐射也可能导致发病。Darby博士及其同事3月14日发表在《新英格兰医学杂志》上的文章指出放疗后前5年冠状动脉疾病发病的几率最大，但这种风险可持续长达20年。研究人员还指出心脏病高风险的女性放疗后患冠状动脉疾病的风险更大。Darby博士及其同事总结说：医生可以综合考虑辐射剂量、心脏病发病风险和肿瘤控制几方面来确定乳腺癌放疗的治疗方案。

美国休斯顿MD 安德森肿瘤中心的Jean-Bernard Durand医生评论说，这项瑞典和丹麦2168名乳腺癌存活者的研究给了临床医生们一个提醒信号。他对MedPage Today的记者说，我们必须对女性的健康问题格外警惕，确保我们对乳腺癌患者有足够的重视。我们要确保她们能够接受正确的治疗，能够得到考虑多方面有利于延长寿命的治疗方案。Durand医生指出，在美国女性比男性接受心血管病预防治疗措施的数量要少，而心血管病预防治疗措施可能会降低放疗后心脏缺血性疾病的发病风险。他说，将乳腺癌放疗患者的胆固醇含量，尿糖和血压控制在正常范围可以减少心血管病的发病风险，这项研究强调了乳腺癌患者放疗后随访的重要性。Durand医生还说，在年轻女性中早点发现和治疗乳腺癌比等到她们年龄大了再去治疗更能有效改善女性的存活。

研究人员发现，早期乳腺癌放疗可以减少复发和死亡率，但是放疗时辐射对心脏的影响还不清楚。他们比较了1958年至2001年间接受乳腺癌放疗的963名女性和1205名对照心脏冠状动脉病情况。两组人群通过国籍，发病年龄，诊断时间和有无复发或其他癌症对比。发现接受乳腺癌放疗后患心脏冠状动脉病的病人均在乳腺癌复发或其他癌症发生前发病，所患疾病主要是：心梗、冠状动脉狭窄或缺血性心脏病死亡。冠状动脉疾病在乳腺癌放疗女性中，44%在化疗后10年内发病，33%在10到20年间发病，23%在20年后发病。导致冠状动脉疾病的放疗的平均辐射剂量为：左侧乳腺肿瘤6.6Gy，乳腺肿瘤2.9Gy，总剂量4.9Gy。

辐射剂量每增加1 Gy患病几率增加7.4%，并且5年内发病率增加16.3%，5至10年间发病率增加15.5%，10至20年间发病率增加1.2%，20年后发病率增加8.2%。至于肿瘤的性质对冠状动脉疾病发病的影响，只发现肿瘤的位置对发病率有影响，左侧乳腺癌的病人放疗后患病几率更高(P<0.001)。化疗前有缺血性心脏病的病人比没有缺血性心脏病的病人患病率高6.67倍。患其他心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病或抽烟的乳腺癌患者放疗后患冠状动脉疾病的风险也增高。研究人员指出，这项研究中40岁以下的女性数量很少，因此这项研究结果可能不能直接用于40岁以下人群。

波士顿Brigham女子医院的Javid Moslehi医生在这本杂志中评论说，这些发现可能会对将来的研究起到抛砖引玉的作用。他还指出，除了缺血性心脏病放疗还和心包疾病、外周血管疾病、心肌病、心瓣膜功能障碍和心律不齐的发生有关。他说，这些疾病不是这项研究的内容也与化疗无关，这项研究提示应该在乳腺癌诊断后放疗开始前要对心脏的功能进行检查。