小细胞肺癌

小细胞肺癌的分期综合治疗

（一）局限期小细胞肺癌的治疗

⒈ 临床分期为cT－2，N0 I期的局限期小细胞肺癌，推荐肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫术，术后仍为pN0的，推荐4－6周期的EP方案化疗；如为pN＋的，推荐全身化疗同时加纵隔野的放射治疗。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

⒉ 不适于手术的cT1－2，N0局部期小细胞肺癌，推荐同期化放疗的治疗模式。

⒊ 除了cT1－2，N0以外的局部期小细胞肺癌，如果PS≤2，推荐同期化放疗的治疗模式；如果由于合并症而致PS＞2的，首选化疗，必要时加上放射治疗

⒋ EP方案可为顺铂＋足叶乙甙或卡铂＋足叶乙甙，如果与放射治疗同时联用，建议使用顺铂＋足叶乙甙。

⒌ 同期化放疗模式由于序贯化放疗模式，建议放射治疗于化疗的第1或第2周期开始

⒍ 放射治疗剂量安排可为1.5Gy、每天两次、总剂量45Gy或1.8Gy、每天一次、总剂量至少54Gy。

⒎ 完全缓解的局限期小细胞肺癌，推荐预防性脑照射，剂量为24Gy/8次－36Gy/18次。

⒏ 常规化放疗后未获完全缓解的局限期小细胞肺癌，解救手术切除可能有所帮助。

（二）广泛期小细胞肺癌的治疗

⒈ 广泛期小细胞肺癌，首选治疗模式未全身化疗，可选择EP、VIP、或ICE方案，也可选择伊立替康＋顺铂方案

⒉ 远处转移灶CR的广泛期小细胞肺癌，胸部原发灶的同期化放疗可能有生存的益处

⒊ 严重衰弱的广泛期小细胞肺癌，仅适合最佳的支持治疗

⒋ 伴有局部症状的广泛期小细胞肺癌，在全身化疗的基础上可加局部的放射治疗

⒌ 脑转移的广泛期小细胞肺癌，治疗模式为全身化疗＋全脑照射，如果为无症状的脑转移，全脑照射可在化疗后进行

⒍ 完全缓解的广泛期小细胞肺癌，可考虑预防性脑照射

⒎ 不管是局限期还是广泛期小细胞肺癌，4－6周期化疗后巩固化疗的作用未达共识。

⒏ 复发或进展的广泛期小细胞肺癌，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

（二）放射治疗

对40%有纵隔淋巴结转移的肺癌来说，放射治疗是肺癌治疗的一个重要手段。对50%有远处转移的肺癌而言，放射治疗是有效的姑息治疗方法。

根据治疗的目的，肺癌的放射治疗可分为根治性放射治疗，姑息性放射治疗，术前放射治疗，术后放射治疗及近距离放疗。

1.根治性放疗

⑴ 适应证: 有手术禁忌或拒作手术的早期病例或Ⅲa期病例。

⑵ 照射技术: 使用TPS系统，进行三维适形放疗技术。高能X线(15MV)。单纯外照射,不主张加腔内治疗。

⑶ 照射范围: 应包括临床肿瘤和亚临床灶。

① T_1-3N₀M₀ :靶区包括临床病灶，外放1～2cm(肺上叶病灶1～1.5cm，下叶病灶1.5～2cm), 无需预防性照射淋巴引流区；

② T_1-4N_1-3M0 : 靶区包括原发病灶及肺门和/或纵隔淋巴结及肿瘤侵犯的脏器。肺尖癌需照射原发灶、同侧锁骨上淋巴结引流区，以及同侧肺门、纵隔淋巴结，伴有Pancoast综合征者还包括与原发灶相应水平的椎间孔。

⑷ 照射剂量: 常规分割照射，为每日1次，1.8～2Gy/次，每周5次。亚临床区剂量为40～50Gy/20～25次，共4～5周；临床肿瘤区剂量不低于60～66Gy/30～33次/6～6.6w。照射面积应＜100m²，必须保证脊髓受量不超过40Gy/25次/5w。

2．姑息性放疗

放疗范围仅对临床肿瘤区。姑息性放疗原则上应不增加患者体质负担，争取减轻痛苦，缓解症状，改善生活质量，延长生命。

3．术前放疗

放射范围同根治性放疗。常规照射40Gy/20次/4w，肺尖照射TD30～50Gy/10～25次/2～5w。放疗后3～4周内手术。

  目前的临床证据不主张行单独的术前放疗（肺上沟瘤除外）。

⒋ 术后放疗

⑴ 指征：术后有肿瘤残存，单纯探察肿瘤未切除，术者不能肯定肿瘤是否切净，转移淋巴结较多，局部复发可能性大者。

      T_1-3N_0-1者，根治性切除术后，肿瘤无残存者，术后不应行放疗。

⑵ 照射技术 ：同根治性放疗，注意手术残端一定要包入照射野内和保护好残存肺脏。切缘不净的部位应小野加量照射至TD66Gy或以以上。

放疗和化疗联合应用时，要注意放疗和化疗毒性作用的相互加强。

小细胞肺癌

（一）治疗原则

⒈ 局限型（LD）：治疗原则为化疗、放疗综合治疗。以化疗为主。胸腔放疗能提高局部控制率和生存率。放疗和化疗结合有序贯、交替、同时进行三种方式，目前临床上以序贯方式为常用。

⒉ 广泛型：以化疗为主。

（二）化疗

1．目前最常用的SCLC联合化疗方案：

EP： VP-16  100 mg／m² i.v dl-3

DDP 25mg／m² i.v dl-3,   q21

临床中常用卡铂替代顺铂，特别是广泛期患者，以减少呕吐和神经毒性，但可能增加骨髓抑制。

  CAV   CTX 1000 mg／m² i.v dl

         ADM 45 mg／m² i.v dl

         VCR 2 mg iv, d1

  ICE    IFO(美施钠解救): 5000mg/m²  iv (24h)  d1

          CBP： 400 mg/m²  iv d1

VP-16：  100 mg／m² i.v dl-3              q21d

 

  CP    CPT-11：  60 mg/m²  iv d1,8,15

         DDP：  60  mg/m²  iv d1                  q28d

 

4～6周期化疗后的维持化疗(Maintenancechemotherapy)可轻度提高有效率，但不能延长生存期。而且还发现毒性可累积，故不推荐维持化疗。

⒉ 挽救治疗

几种新药，包括紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞宾、吉西他滨、拓扑异构酶I抑制剂(如托泊替康，伊立替康)有明显的单药抗SCLC活性。为复发性SCLC的治疗提供了新的选择。     

（三） 预防性脑照射

临床上，在SCLC患者中，颅内转移的发生率达39％，而尸检中证实约为40％～50％。随机试验和非随机试验都表明预防性脑照射(prophylacticcranialirradiation，PCI)能有效地预防脑转移(6％对20％)。

1． 局限型小细胞肺癌

 除非有与SCLC有关的严重的神经性损伤或脑萎缩，强烈推荐PCI用于完全缓解的局限期患者，对完全缓解的广泛期患者也应考虑。

放射范围：包括原发灶以及已有淋巴结转移灶，并包括较广泛邻近淋巴结引流区。但近年来有人提倡缩小照射范围，照射范围与非小细胞肺癌相似，用化疗来控制较广泛淋巴结引流区可能存在病灶。

放射剂量：亚临床灶区35～40Gｙ/20次，共4周，临床肿瘤50～60Gｙ/25～30次，共5～6周。

⒉       广泛型小细胞肺癌  

脑预防照射剂量30Gy/15次/3周。放疗仅作为减症治疗，仅照射肿瘤区，照射剂量为2周30Gy/10次或40Gy/20次。

（四）上腔静脉压迫综合征

指由于上腔静脉及其分支发生狭窄或阻塞引起头颈部肿胀、紫绀、胸壁静脉怒张以及呼吸困难等症状。据文献报道约85％由原发性肺癌引起，10％由恶性淋巴瘤所致。由肺癌引起上腔静脉压迫征，放疗有一定疗效。放射治疗常规包括原发灶、纵隔区和锁骨上区。常规剂量为2Gy/次，60～70Gy/6～7周完成。对症状、体征严重者可2.5～3Gy/d，共10d，适当配用脱水剂，以后改为常规剂量照射，酌情配合化疗。

五、随访

（一）   随访时间

目前主张治疗后病人随访时间安排为头两年每3个月1次，二年后每6个月1次，五年以后1年随访1次，同时强调戒烟。

（二）随访内容

⒈ 重视病人主诉，注意有无咳嗽、头痛、骨痛，腹胀等。

⒉ 认真体检。

⒊ 定期复查胸片/CT、腹部B超,有关肿瘤标志物；必要时可行头颅CT/MRI及骨ECT检查；有条件者，根据需要可行局部/全身PET检查。