乳腺X线检查与报告规范

乳腺X线检查技术规范

1. 投照前准备工作：医技人员耐心给被检查者解释拍片过程以及拍片时压迫乳房给被检查者带来的不适，使之放松，从而使被检查者理解并予以合作。

2. 常规投照体位：正确摆位是获得一张高质量乳腺X线片的基础。乳腺X线摄片的常规投照体位为双侧内外侧斜位（MLO）及头足轴位（CC）。一张好的MLO位片显示如下：乳房被推向前上，乳腺实质充分展开，胸大肌可见，较松弛，下缘达乳头水平，乳头在切线位，部分腹壁包括在片中，但与下部乳腺分开，绝大部分乳腺实质显示在片中。一张好的CC位片显示如下：乳房在片子的中央，乳头切线位，小部分胸大肌可见，外侧乳腺组织可能不包括在片中。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

3. 补充投照体位和投照技术：对于MLO位及CC位显示不良或未包全的乳腺实质，可以根据病灶位置的不同选择以下体位予以补充：外内侧位（LM）、内外侧位（ML）、内侧头足轴位（MCC）、外侧头足轴位（LCC）、尾叶位（CLEO）及乳沟位。为了进一步评价在以上常规摄影中显示出的异常改变，可进行一些特殊摄影技术，其可在任何投照位上进行。包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影。目的是使病灶得以更好地显示而明确病变性质。

 

诊断报告规范 ^[1]

1、常见乳腺X线征象描述

（1）肿块：在两个不同投照位置均可见的占位性改变。对肿块的描述包括形态、边缘、密度。

肿块形态描述包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。

肿块边缘描述包括：清晰（超过75％的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利）、隐匿（不到75％的肿块边界与周围正常组织分界清晰，而其余被临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断）、小分叶（肿块边缘呈小波浪状改变）、浸润（边界不规则）和星芒状（从肿块边缘发出的放射状线影）。

肿块密度的描述是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比分为高、等、低和脂肪密度四种。

（2）致密影：在一个投照位置上见到致密的占位性改变，而在另一个位置上却不明显。

（3）钙化：对钙化的描述从形态和分布两方面进行。

形态上分为典型良性钙化、可疑钙化、高度恶性可能的钙化。良性钙化可不描述，但当这些钙化可能会引起另外医生误解时，这些良性钙化需要描述。典型良性钙化有以下多种表现：皮肤钙化（粗大，典型者呈中心呈透亮改变）；血管钙化（管状或轨道状）；粗糙或爆米花样钙化（陈旧性纤维腺瘤钙化的特征表现）；粗棒状钙化（连续呈棒杆状，偶可分支状，直径通常大于1mm，沿着导管分布，聚向乳头，常为双侧乳腺分布，多见于分泌性病变）；散在圆形和点状钙化；环形或蛋壳样钙化（小于1mm，见于脂肪坏死或囊肿）；中空状钙化（>1mm，壁的厚度大于“环形”或“蛋壳样”钙化，常见于脂肪坏死、导管内钙化的残骸，偶可见于纤维腺瘤）；牛奶样钙化(为囊肿内钙化，在CC表现不明显，为绒毛状或不定形状，在90度侧位上边界明确，根据囊肿形态的不同而表现为半月形、新月形、曲线形或线形，形态随体位而发生变化是这类钙化的特点)；缝线钙化(由于钙质沉积在缝线材料上所致，尤其在放疗后常见，典型者为线形或管形，绳结样改变常可见到)；营养不良性钙化(常在放疗后或外伤后的乳腺上见到，钙化形态不规则，多大于0.5mm，呈中空状改变)。可疑钙化表现为不定形、粗糙不均质钙化；高度恶性可能钙化的表现为多形性、分支状（铸形）钙化。

钙化分布包括以下五种分布方式。弥漫或散在分布指钙化随意分散在整个乳腺，这样分布的点样和多形性钙化多为良性改变，常为双侧性；区域状分布是指较大范围内（>2cc）分布的钙化，但又不能用导管样分布来描写，常超过一个象限的范围，这种钙化分布的性质需结合形态综合考虑；簇状分布是指至少有5枚钙化占据在一个较小的空间内（<2cc），良恶性病变都可以有这样的表现；线样分布的钙化排列成线形，可见分支点，提示源于一支导管，多为恶性改变；段样分布常提示病变来源于一个导管及其分支，也可能发生在一叶或一个段叶上的多灶性癌。

（4）结构扭曲：是指正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。如果没有局部的手术和外伤史，结构扭曲可能是恶性或放射状疤痕的征象，应提请临床切除活检。

（5）非对称性管状结构/单个扩张的导管：管状或分支样结构可能代表扩张或增粗的导管。如果不同时伴有其他可疑的临床或影像征象，其意义不大。

（6）乳腺内淋巴结：典型表现为肾形，可见有淋巴结门脂肪所致的透亮切迹，常小于1cm。当淋巴结较大，但其大部分为脂肪替代时，仍为良性改变。可以是多个，也可能是一个淋巴结由于明显的脂肪替代看上去像多个圆形结节影。对于乳腺外上部的特征性改变可以做出正确诊断。偶尔也可出现在其他区域。

（7）球形不对称：与对侧乳腺组织比较方能做出判断，范围较大至少达一个象限。包括一个较大的乳腺组织，密度较正常乳腺组织为高或有较明显的导管可见，无局灶性肿块形成，无结构扭曲，无伴随钙化。常代表了正常变异，或为替代性激素治疗的结果。但当与临床触及的不对称相吻合时，则可能有意义。

（8）局灶性不对称：不能用其他形状精确描述的致密改变。两个投照位置均显示，但缺少真性肿块特有的边缘改变，较球形不对称范围要小。它可能代表的是一个正常的乳腺岛，尤其当其中含有脂肪时。但由于其缺乏特征性的良性征象，往往需要对其作进一步检查，由此可能会显示一个真性肿块或明显的结构扭曲改变。

（9）其它合并征象的描述：皮肤凹陷、乳头凹陷、皮肤增厚、小梁增粗、皮肤病变投照在乳腺组织中、腋淋巴结肿大。

 

2.乳腺X线印象（BI-RADS分级）

在写一封乳腺X线报告时，先根据乳腺腺体多少对乳腺进行分型，目的是让临床医生对这份报告的可信度作一初步了解。分四型：致密型、多量腺体型、少量腺体型、脂肪型。对前两种分型，假阴性的可能性较大，而后两种乳腺分型X线上病变漏诊的几率较少。

0级：评估不完全，需要召回（recall）补充其他影像检查进一步评估或与前片比较

常在乳腺X线筛查时应用，在完全的影像学检查后以及与前片比较后则很少用。推荐的进一步影像检查方法包括乳腺超声检查、局部加压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影。

1级：阴性。无良恶性改变发现。

2级：良性改变。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合手术部位的结构扭曲等。但总的来说并无恶性的X线征象。

3级：良性可能大,建议短期随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一级的恶性率一般小于2％。边缘清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被认为良性改变可能大。经过连续2至3年的稳定可将原先的3级判读（可能良性）定为2级判读（良性）。

4级：可疑异常，要考虑活检。这一级包括了一大类需临床干预的病变，包括边界部分清晰部分浸润的肿块、形态不规则边缘浸润的肿块、簇状分布的细小多形性钙化等。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。有经验的放射科医生还可根据其不同的恶性可能性对病变的印象再细分成4A、4B、4C三个亚级。

5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性）。这一类病变有高度的恶性可能性。检出恶性的可能性大于等于95％。形态不规则星芒状边缘的高密度肿块、段样和线样分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴多形性钙化均应归在这一级中。

6级：已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。这一分级用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。

 

注[1] 本规范的制定，参考了美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统（Breast Imaging Reporting And Data System, BI-RADS）第四版的内容。

 

乳腺X线诊断报告范本参见附录V

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

乳腺癌术后病理诊断报告规范

 

标题： XXXXXX医院病理诊断报告书

一般项目：

l         病理号（检索号）

l         患者姓名、出生年月（年龄）、性别、床位号、住院号。

l         手术日期、病理取材日期。

 

手术标本名称：

l         左右侧

l         手术或标本名称（例如，改良根治术，乳腺局部广切加腋窝淋巴结清扫术〔保乳手术〕）

 

病理形态学诊断内容：

乳腺原发灶：

l         组织病理学类型

（推荐采用2003版WHO乳腺和女性生殖器官肿瘤的病理学分类，World Health Organization Classification of Tumours, Pathology & Genetics,Tumours of the breast and Female Genital Organs.  Edited by Fattaneh A.Tavassoli & Peter Devilee）

l         组织学分级

（根据是否有腺管形成、细胞核的形态以及核分裂相3项指标进行分级。可采用WHO分级标准或我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准）

l         肿瘤原发灶大体标本的大小

（若肿瘤大于1厘米，一般以厘米为单位，病灶最大径数值写在最前；多个病灶时应记录每个病灶的大小。若肿瘤小于1厘米，可采用毫米为单位。若肿瘤病理类型为原位癌伴灶性或微小浸润，以获得显微镜下的测量结果为最理想。）

l         肿瘤累及的范围以及手术切缘

（包括乳头乳晕、皮肤、基底切缘、保乳切缘、以及脉管神经）

 

区域淋巴结：

l         腋窝淋巴结检出总数应≥10个，以分数形式表示腋窝淋巴结转移数和检出数，例如“3/14”代表检查了14个腋窝淋巴结中有3个转移。

l         其它：

n         根治术、扩大根治术标本，应报告各群腋窝淋巴结及内乳淋巴结检出总数和转移数

n         前哨淋巴结活检标本若采用连续切片检查，应报告转移灶的大小（是否为微转移）。

 

免疫组织化学检测内容：

l         常规应检测乳腺原发灶的雌激素受体（ER）、孕激素受体（PgR）

（检测结果的描述推荐采用半定量法，例如“1+～3+”、“－”。 方法见参考文献Harvey JM, et al. J Clin Oncol,1999, 17: 1474-1481）

l         建议检测乳腺原发灶的c-erb B-2/Her-2/neu指标。检测结果的描述推荐采用Dako公司制定的HercepTest™胞膜染色半定量法，即通常所描述的“1+～3+”、“－”。但是该方法与金标准荧光原位杂交（FISH）法相比仍有一定的假阳性率，且各实验室检测的结果有可能出现分歧，此时应建议进一步行FISH检测（详见参考文鲜Jacobs TW, Gown AM, Yaziji H, Barnes MJ, Schnitt SJ.Specificity of HercepTest in Determining HER-2/neu Status of Breast Cancers Using the United States Food and Drug Administration?Approved Scoring System. Journal of Clinical Oncology, 1999,17(7): 1983）

l         有条件的单位还可检测其它对预后和治疗有指导意义的蛋白指标，如P53、Ki67等。

 

其它病理检测内容：

l         推荐有条件的单位进行c-erb B-2/Her-2/neu的 FISH（荧光原位杂交）或CISH（色素原位杂交）检测。

病理科医师签名、报告日期

 

乳腺癌术后病理诊断报告范本参见附录VI