癌症疼痛的诊疗常规

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴有实质或潜在的组织损伤。癌症疼痛是指癌症及癌症相关性病变所致的疼痛，癌症疼痛常为慢性疼痛。

一?癌症疼痛原因的分类

癌症疼痛的原因可归为四类：

1. 直接由肿瘤发展侵犯引起的：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤及软组织的侵润和转移。约占癌症疼痛的70%?80%。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

2. 由肿瘤治疗引起的:  手术治疗后：手术切口瘢痕，神经损伤，患肢痛。 化疗后 ：栓塞性静脉炎，中毒性周围性神经病变； 放疗后 ：局部损害，周围神经损伤、纤维化、放射性脊髓病。约占8%?10%。

3. 和肿瘤相关但不是直接引起的：癌症副综合症如骨关节痛、衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等，约占6%?8%。

4. 和肿瘤无关的疼痛: 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末稍神经痛等，约占6%?8%。

另有少数病人是由两种以上原因引起的。

此外，我们也不能忽视有些病人自身因素和一些社会-心理因素可能也是导致或加重疼痛的原因。例如病人敏感、焦虑及临终前的失望。

二?疼痛的诊断与评分：

1． 疼痛的诊断

全面询问病史.既往的疼痛历史，治疗及结果，并发症等。

仔细的体格检查这对肿瘤和疼痛的处理有很大的参考意义。

评估患者疼痛的程度对疼痛程度的正确评估，作为癌症患者选用止痛药物和止痛方法具有重要参考价值。评估疼痛程度时，需要知道疼痛所致活动受限的程度，未受干扰的睡眠时间以及先前用药的缓解程度。

2． 疼痛的评分

数字分级法（NRS）：将疼痛程度可以分为0-10分，用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，并将记分分为三级，即轻度（3分以下），中度（4-6分）和重度（7-10分）。应让病人学会数字分级法自我评估并记录疼痛程度。

数字法（NRS）

无痛                                             极度疼痛

0    1    2    3    4    5    6    7    8    9    10

 

3． 疗效的评价

    疼痛程度评估不仅用于治疗前，同样也用于治疗期评估。用药期间尽可能量化评估疼痛程度有

助于调整止痛药物的用药剂量，以达到最佳止痛效果并将止痛药副反应减少到最低限度。

疼痛治疗的疗效可根据以上数字分级法分为：

完全缓解（CR）：治疗后完全无痛。（0分）

部分缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。

（＜3分）

轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。（4-6分）

无效（NR）：与治疗前比较无减轻。（7-10分）

4．疼痛评价中的问题

（1）如何对待合并癌症相关急症病人的疼痛。

癌症病人出现疼痛，可能是由多种因素引发。因此，评估疼痛时应注意鉴别癌症相关急症所致疼痛，如病理性骨折或负重部位骨转移，肠梗阻，肠穿孔，脑转移，脑膜转移，脊髓转移及感染等。对于合并上述急症者，在止痛治疗的同时应及时给予相应的特殊治疗。如对肠梗阻或肠穿孔，病理性骨折病人的手术治疗，脑转移病人的激素＋脱水药物治疗及放射治疗；对合并感染病人用抗生素治疗；对骨转移，尤其是脊椎，股骨等负重部位骨转移的放射治疗。

（2）注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素。疼痛是一主观症状，在了解患者的病情时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些特殊精神心理的患者，以便做出相应的支持治疗。这是全面评估癌痛的一个重要部分。绝大部分癌痛患者都存在不同程度的恐惧，愤怒，抑郁，焦虑，孤独等心理障碍，如果不能发现这些心理障碍并努力加以解除，即使给患者以足量的止痛剂，其痛苦仍得不到满意的解除。

三. 止痛药物的分类

(一) 非甾体类消炎药（NSAIDS）

 1. 作用原理 ：  通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯。从而减少这些炎性物质引起的疼痛刺激向神经传导而达到止痛效果。可能也作用于中枢神经系统，但不刺激阿片受体。

 2.  药物特点及其不良反应

该类药物有剂量极限性（即天花板效应）：增加药物剂量达到一定程度后，再增加剂量不会增加疗效，还可能增加毒性。故使用该类药物剂量不要超过药物说明的限定剂量。该类药物为非处方用药，对轻度疼痛有确切效果，对中，重度疼痛可与阿片类药物合并使用以增加疗效。不产生耐药性及心理依赖性。

3. 使用NSAIDS，必须警惕可能出现消化道溃疡或肾毒性

病人有高风险的须慎用：

肾毒性：年龄>60岁，不良的血流状态，肾炎，肾乳头坏死，以及其他毒性药物使用（如顺铂），以及肾排泄的化疗药。

消化道毒性：年龄>60岁，有消化道疾病史或过度饮酒史，主要器官衰竭，长期高剂量给予。

4. 毒性监测

每三日监测血压、肾功能、肾小球滤过率、大便隐血。

5. 毒性治疗

肾毒性：如果 BUN、 Cr升高2倍或血压升高，停用NSAIDS。

消化道毒性：停用药物或改用COX-2抑制剂。

附.常用非甾体类消炎药物（NSAIDS）

 

药品*	半衰期(h)	常用剂量(mg/4-6h)	用药途径	主要不良反应	最大剂量（mg/d）
阿司匹林	2～3	250～1000	口服	过敏、胃肠反应、血小板功能障碍	4000
扑热息痛	2～3	500～1000	口服	肝肾毒性	4000
布洛芬	2	200～400	口服	胃肠道反应、血小板减少	1600
消炎痛?	2～3	25～50	口服 直肠	消化道反应、头痛、头昏 粒细胞及血小板减少、过敏	200 100
萘普生	12～14	250～500(bid)	口服	轻度胃肠反应
加合百服宁	2	1～2片	口服	肝肾毒性	8片
意施丁?		25～75/12h	口服	胃肠道反应	200
萘丁美酮△	24	1000/24h（睡前）	口服	与阿司匹林交叉过敏、轻度胃肠反应	2000
氯诺昔康△	3～5	8mg bid～qid	口服	轻度胃肠反应
双氯芬酸钠	1～2	50mg tid	口服	胃肠反应
（钾）		25mg qd～bid	直肠	头昏、头痛、过敏
美洛昔康△	20	7.5～15mg/d	口服	轻度胃肠反应	15
塞来昔布△	8～12	200mg/24h	口服	轻度胃肠反应	400

*代表药   ^△COX-2抑制剂抑制COX-2＞COX-1  ?COX-1选择性抑制较高

 

 

(二) 阿片类药物

1． 作用原理 ：  阿片类药物通过与中枢神经系统的m, k 和 s三种阿片受体的结合而起到强力的镇痛，镇静作用。

2．  特点：常用的完全激动剂无天花板效应，可随止痛之需要而增加剂量，对重度疼痛有肯定的疗效。

3.阿片类药物的分类

  (1) 完全激动剂: 吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氧考酮、美沙酮、羟甲左吗喃、芬太尼。临床常用。

  (2) 部分激动剂: 丁丙诺非，在阿片类受体的内在活性低，且存在镇痛极限，临床少用。

  (3) 激动-拮抗混合剂：镇痛新、酒石酸环丁羟吗喃、氨甲苯环葵醇和环丁甲羟氢吗啡。该类药有剂量极限，不能与吗啡等激动剂同时服用以免促发戒断综合症，使疼痛加剧。

附.常用阿片类药物

药物          半衰期  常用有效剂量   给药途径  作用持续    主要副作用       

                （h）                             时间（h）

盐酸吗啡控释片           10-30 mg g12h    口服     8-12      便秘、呕吐、恶心、嗜睡

排尿困难、呼吸抑制

硫酸吗啡控释片          10-30 mg g12h     口服     8-12        同上

盐酸吗啡     1.5-2.0     5-15mg   g4h   口服      3-4        同上

                             10 mg   g4-6h  肌注、皮下

芬太尼透皮贴            2.5-7.5mg  g72h  透皮贴剂   72       同上,但程度轻

可待因          2.9     30-100mg g4-6h   口服      3-4        轻度恶心、呕吐、便秘、

                                                                       头晕

羟考酮                  15mg     g4h    口服                  同上

氧可酮                  7.5-10mg  g4h    口服      3-4            同上

美散痛                  10mg    g6-8h   口服                  同上

盐酸羟考酮控释片             5 mg-10 mg g12h   口服     0.6-6.9    恶心、呕吐、便秘、眩晕

                                                                      嗜睡

不推荐药物：

丙氧芬、盐酸哌替定、混合收缩剂-拮抗剂、部分收缩剂、安慰剂

4. 药物副作用处理

(1) 便秘

 处理

a.增加液体。 b. 增加食物纤维。c. 活动、锻炼。 d.药物治疗：刺激性通便药+大便软化剂

如阿片药物增加，同时增加通便药剂量。

 便秘进展

a. 评价原因及严重性。b. 通便药达最大剂量（番泻叶4片）。c. 考虑联合止痛药减少阿片药剂量。

 便秘持续

a.重新评价原因及严重性。

b. 考虑增加其他缓泻剂（如：氢氧化镁、果糖、山梨醇）。

C. 灌肠。

(2) 恶心

 处理

   使用止吐剂。

 发展

a.有无其他因素引起（便秘、中枢性、化疗、放疗、高钙血症）。

b. 可使用胃复安、吐来抗。

c. 如果恶心持续，可按时静脉使用止吐药，一周后改为口服。

 如持续超过一周

a. 再评价原因及严重性

b. 换阿片类药物

c. 联合止痛药以减少阿片药剂量

d. 考虑使用H₃-受体拮抗剂（如：康泉、枢复宁等）

(3) 镇静

 处理

a. 首剂采用推荐剂量，老年人采用低剂量。

b. 如果剂量须增加，推荐每次增加25-50%。

首剂使用后，副作用持续1周

a. 评价有无其他原因（中枢性疾病、其他镇静剂、高钙、败血症）

b. 疼痛如可在较低药物剂量下控制，减低阿片类药物。

c.考虑联合其他止痛药，减少阿片类药物剂量。

d. 考虑加用咖啡因200mg。

 如经上述处理，症状持续存在

a. 重新评价原因。

b.考虑使用其他方法止痛。

  (4) 震颤

a. 评价有无其他原因（如：高钙、中枢转移、其他药物）。

b. 考虑更换阿片药物。

c.考虑联合其他止痛药物，减少阿片类药物剂量。

d.考虑用氟哌定醇或其他神经药物。

 

3．辅助药物 

（1）治疗特殊类型的疼痛。

（2）增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用。

（3）辅助药物不能常规给予，而应根据病人的需要而定。

        

【三阶梯治疗原则】

按阶梯治疗

口服给药

按时给药

个体化给药

注意具体细节

 

四. 治疗

 

(一) 首次治疗

 1．首先确定疼痛强度,用药原则如下:

迅速滴定短效阿片类药

注意并处理药物副作用

7-10分 →    止吐药                               →   24H再评价

教育及心理支持

       

         滴定短效阿片类药(或二阶梯药物)

         注意并处理药物副作用

 4-6分 →     止吐药                             →  24-48H再评价

         教育及心理支持

 

          口服NSAID或口服短效阿片类药

1-3分 →       止吐药

 注意并处理药物副作用              →   24-72H内再评价

          教育及心理支持

 

2?短效阿片类药物的使用

 

 

          → 口服              未用过阿片类药 →5mg-10mg即释吗啡片或等效制剂

           （峰值60分钟）

                               使用过阿片类药 → 算出前24小时剂量

7-10分                                           算出爆发痛剂量: 10-20%/24h

                                     增加50-100%爆发痛剂量

 

→静脉             未用过阿片类药 → 1mg-5mg吗啡或等效剂量

（峰值15分钟）

          使用过阿片类药→静脉给予每日等效吗啡剂量10%?20%

     

 

                       ?  评分不变 ，服用双倍剂量              

口服60分钟再评价→  评分下降＜50%，重复相同剂量

?  评分下降≥50% ，必要时每小时继续         .24h随访

                                           目前有效剂量         →  .算出24h总量

                                                                    .考虑转换为长效制剂

                                                                    .计算爆发痛剂量:

10-20%/24h

 

 

        

                            ?  评分不变或增加 ，给予双倍剂量。

静脉15分钟再评价   →  评分下降＜50% ，重复相同剂量。

           ?  评分下降≥50% →   必要时继续目前有效剂量

                                             2-4h再评估以确定有效剂量

 

 

         → 口服        ?未用过阿片类药，5mg-15mg即释吗啡片或等效制剂

（峰值60分钟）   ?使用过阿片类药，增加每日等效吗啡剂量25-50%

4-6分                                                                          

                                   

         →快速静脉滴定       

（峰值15分钟）   参考重度疼痛静脉滴定

 

 

 

 

?疼痛评分下降＜50%，增加剂量25-50%

4小时重新评估

          ?疼痛评分下降≥50%，作为有效剂量, 每4h按时给予

 

（二）后续治疗

    

 

 

 

重新评价阿片类药物剂量

重新评价诊断                           →   24 h再评价

7-10分 →  考虑特殊疼痛问题

     继续心理支持

 

            继续阿片类药物

4-6分 →    考虑特殊疼痛问题                       →24-48h再评价

继续心理支持

           

考虑转为长效制剂

            继续止痛，必要时加量

1-3分 →    评价止痛药副作用          

            继续心理支持

每周重新评价疼痛评分，然后每周随访。

 

阿片类药物剂量、维持用量

 ( 一) 主要原则

1.合适剂量是缓解病人疼痛而不引起副作用。

2.首次用药后24h需要重新评估疼痛程度，计算出24h内用药总剂量，将其作为次日按时给药量，并将此剂量作为增加剂量的根据。

3.剂量的增加与疼痛严重性相关，如：

   评分 7-10分，增加剂量50%-100%

 4-6分，增加剂量25%-50%

 1-3分，增加剂量25%。

4.当扑热息痛剂量>4g/d ，须将混合阿片类药改为单一阿片类药物

5.如果病人有严重副作用且评分<4分，考虑降低药物浓度25%，并重新评价阿片类口服及静脉剂量。

 

(二) 维持用量

1.当24小时阿片类药物是必须时，可将即释阿片药转变为控释阿片药。即将稳定的即释吗啡每日总量分为两次改为控释吗啡。

控释吗啡滴定方案：第一天，控释吗啡10-30mg g12h，次日疼痛若无缓解或很少缓解，则依首次剂量的30%-50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2分以下。

芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：

吗啡转换成多瑞吉：滴定吗啡达稳定日剂量后，将其日剂量×1/2即为多瑞吉贴剂用量。

(3)   盐酸羟考酮控释片: 与吗啡控释片的剂量比例是1∶2。

2.长效阿片药不能控制的急剧性疼痛、活动、体位相关的疼痛，以及药物治疗末期发生的疼痛，可加用短时补救止痛剂：即释阿片药。

心理支持

为病人及家人提供情感支持。

告知书面承认与疼痛相关的情绪反应是正常的。

表达你将与病人及家人合作解决疼痛问题，将采用的计划及可能的结果告知病人及家属。

教授以下技巧：控制情绪反应，缓解疼痛，增进个人控制，强调乐观情绪。

处理疼痛技能：呼吸训练、分散注意力、鼓励及安慰。

 

 病人及家庭教育

  以下信息须告知病人及家庭

1 你的疼痛缓解是重要的。

2 忍受疼痛是不利的。

3 口服药或透皮贴剂一般能很好控制疼痛。

4 如果药物不能起效，还可以用其他方法解决。

5 吗啡及吗啡类药可缓解疼痛：当这些药物用于治疗疼痛时，成瘾很少发生。

6 与医务人员交流是必要的：除非你告诉医生，否则他不能判断你疼痛的程度；医生想知道止痛药对你可能产生的问题，以便解决。

 

特殊疼痛问题

(一) 与炎症相关的疼痛

可试用NSAIDS或糖皮质激素。

(二) 骨转移疼痛

1. 放射治疗：姑息性放射治疗是骨转移疼痛治疗的有效手段。用于骨转移治疗的主要作用在两方面，一是控制疼痛，二是减少病理性骨折的危险。值得注意的是放射治疗止痛显效需要一定的时间，因此，在放射治疗显效前，应根据病人疼痛程度继续给予止痛药物治疗。

2. 药物治疗：NSAIDS及双磷酸盐类药物。

3.化疗：化疗或内分泌治疗。

(三) 神经病理性疼痛

  神经病理性疼痛又称神经疼痛，属于难治性疼痛。在止痛治疗的同时应使用辅助用药。合用辅助药物2-3周后，如果疼痛持续不缓解，在排除用药剂量不足等原因后，可考虑用麻醉阻滞或神经外科手术。

1. 烧灼痛：最好加用抗抑郁药：从低剂量开始，每3-5天加量。阿米替林：10 mg -25 mg，一般有效剂量为10 mg -150 mg/d；多虑平：30 mg -200 mg/d。

2. 电击样疼痛及刺痛：最好加用抗惊厥类药：卡马西平：100 mg -400 mg，1-4次/ d；加巴喷丁100 mg -200 mg，3次/ d。

(四)  暴发性疼痛

癌症病人在持续性慢性疼痛的同时，经常发生暴发性疼痛。控制暴发性疼痛的主要方法是在按时用止痛药的同时，备用速效或短效止痛药，用药剂量一般按病人每日用药剂量的10%-20%计算；给药途径可选择口服、口腔含服、皮下注射、静脉注射。

(五) 儿童癌痛

   儿童药物止痛治疗的原则与成人止痛治疗原则相同。用药剂量应根据患儿的体重计算；在不同儿童，甚至同一儿童的不同时期，阿片类止痛药的用药剂量有较大个体差异。

五. 随访

   当疼痛评分降至1-3分时，每周评价疼痛一次，按评分调整剂量，然后每周随访。