乳腺癌术后胸壁放射治疗剂量分割方案的探讨

       乳腺癌术后胸壁放射治疗剂量分割方案的探讨

乳腺癌是女性最常见恶性肿瘤之一，目前国内仍多采用根治或改良根治术为主的综合治疗，以期提高局部控制率和远期生存率。其中胸壁放射治疗作为(改良)根治术后局部区域放疗的一部分，对局控率乃至远期生存率的改善已经多项研究证实^[1,2]。现术后胸壁放疗普遍实施常规分割方案（D_T50Gy/25次/5周），疗效较为稳定。但此方案治疗周期长，医生工作量大，患者经济负担重。因此，在不影响疗效的同时，选用何种剂量分割方案来缩短治疗时间、节省医疗开支一直是许多学者所关心的重要议题。1993年2月至1998年5月，我院收治106例乳腺癌术后患者行胸壁低分割放射治疗，迄今随访已逾5年，结果报告如下。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

 

1        材料与方法

1．1  一般资料  本研究的分析对象皆为女性Ⅱ、Ⅲ期(UICC，1989)患者，均为首次治疗，手术方式为根治术或改良根治术，由术后病理证实其组织类型及腋窝淋巴结转移情况。其他情况参见表l ：

表1  病例一般临床资料

项目                      数据(%)

例数                       106                  

年龄(岁)     范围          24～72          

中位           43          

病理类型    浸润性导管癌  87(82.1)          

            其它          19(17.9)          

临床分期    Ⅱ期          65(61.3)        

Ⅲ期          41(39.7)           

T分期      T₂                58(54.7)

T₃               48(45.3)

腋窝淋巴结   0            25(23.6)

转移数目(个)1～3           61(57.5)

≥4           20(18.9)

手术        根治术        81(76.4)

            改良根治术    25(23.6)

化疗        有            97(91.5)

无            9(8.5)

 

1．2  治疗方法  绝大多数病例术后先行化疗3周期，续行放疗，最后再行3～4周期化疗。手术与化疗间隔2～3周，放、化疗间隔2周左右。另76例患者于上述治疗结束后行内分泌治疗（三苯氧胺：10mg，Bid）。

1．2．1   化学治疗  CMF方案：CTX 600mg/m²，静注，第1天；MTX 40mg/m²，静注，第1、8天；5-Fu 600mg/m²，静滴，第1、8天；每3周重复。或CAF方案：CTX 500mg/m²，静注，第1天；ADM 50mg/m²，静注，第1天；5-Fu 500mg/m²，静滴，第1天；每3周重复。

1．2．2   放射治疗  胸壁照射采用6MeV电子线，3.6Gy/次，隔日照射，3次/周，总剂量为39.6 Gy，分11次，近4周完成。腋窝区采用⁶⁰Co或6MV-X线外照射，常规分割，2.0 Gy/次，5次/周，总剂量为50 Gy。锁骨上区和内乳区均采用⁶⁰Co和电子线混合照射，剂量分割同胸壁照射：两区均先行⁶⁰Co照射，3.6Gy/次，隔日照射，3次/周，至10.8 Gy后改用电子线；锁骨上区采用8～10 MeV电子线，内乳区采用12 MeV电子线，3.6Gy/次，隔日照射，3次/周，至总剂量DT39.6 Gy。

 

1．3  观察指标  包括5年胸壁复发率、5年无瘤生存率、、5年总生存率及放射治疗毒性反应，其中急性放射损伤观察了皮肤Ⅱ°反应(湿性反应)的发生率，晚期反应观察了受照肺组织纤维化的发生率[按美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)放射反应标准评分(1992)] 。

 

 

2        结果

随访止于2003年7月31日，全组随访时间范围为13～114个月，中位随访时间65.8个月。失访3例，按死亡计算，随访率为97.2％。

2. 1  胸壁复发情况

本组低分割放射治疗方案疗后5年胸壁复发共7例（6.6％），详见表2。

 

 

表2  TNM分期胸壁复发率比较

T分期  腋淋巴结转移数目  复发例数   复发率(%)  总复发率(%)

              0             0/14        0

T₂         1～3           1/23       4.3%        5.2%

             ≥4            2/21       9.5%

0             0/8         0

T₃         1～3           1/21       4.8%        8.3%

             ≥4            3/19       15.8%

 

2. 2  生存率

    全部病例5年无瘤生存率为67.9％（72/106）, 5年总生存率为74.5％（79/106）。

2. 3  放射治疗毒性反应

    本方案的急性皮肤湿性反应发生率为4.7％（5/106）；5年内有胸片定期复查的病例数为78例,其中中上肺部局部放射性纤维化发生率为5.1％（4/78）。

 

3        讨论

乳腺癌治疗是手术为主，辅以放疗、化疗和内分泌治疗等的综合治疗，其中术后放疗对生存率的影响尚无一致结论。目前多数学者认为乳腺癌术后普遍接受辅助性化疗或内分泌治疗的前提下，术后放疗主要适用于局部和区域淋巴结复发高危的患者^[2-4]（即T₃或腋窝淋巴结阳性≥4个的患者，或1～3个淋巴结阳性但腋窝淋巴结检测不彻底者），其中尤以胸壁术后放疗对局部控制率和生存率的提高最为肯定。故而，乳腺原发灶＞5cm，皮肤有水肿、破溃、红斑或与胸肌固定；腋窝淋巴结转移＞20％或＞4个者，根治术或改良根治术后应常规加照胸壁。

Fletcher等的研究指出乳腺癌亚临床灶的控制率与照射剂量有关，常规分割照射时剂量在35 Gy控制率为60％～70％；40Gy时接近80％；50Gy时可达95％以上^[5]。其他临床研究亦显示出近似的关系，故目前主张根治术或改良根治术术后放疗剂量以50Gy/5w为宜。尽管术后放疗剂量较为明确，但对于放射治疗的剂量分割对比研究却较少，低分割方案尤甚。通常认为低分割放疗的晚期后遗症明显高于常规分割组，这是其少为使用与研究的主要原因。然而，这些早期的实践和观点实则主要来自5Gy或6Gy/次、2次/周、共3～4周的分割方式，与本研究所采用的方案有着很大的不同。

低分割放射治疗方案源于法国学者Baillet在1986年11月巴黎癌症病人生存质量国际研讨会上介绍的治疗骨转移的临床研究，他从X片上骨钙化情况证实，23Gy/4次/17d方案的临床效应相当于常规分割的45Gy，以后他又在1989年3月的日内瓦癌症与疼痛治疗会议上证实，该方法在口腔、乳腺等肿瘤的单纯或术后放疗中以及非小细胞肺癌（NSCLC）术后非随机研究中也取得了满意的效果。Blomqvist^[6]等亦曾报道针对Ⅱ期、腋窝淋巴结阳性病例采取4500cGy/15f/5周的剂量分割，可获得与常规分割相近的局部控制率。从本研究结果来看，我们的疗效和国内外同类研究类似^[7,8]，与常规分割无显著差异；而急性皮肤湿性反应和晚期肺纤维化发生率与常规分割相较亦无明显增加。

为了便于本低分割方案与常规分割方案比较，我们还通过线性-平方模式(L-Q模式)计算其实际的生物等效剂量（BED）值，BED＝nd[1+d/(α/β)]。根据文献报道，乳腺癌细胞的α/β值取为4Gy, 正常组织的早反应组织和晚反应组织的α/β值分别取10 Gy和3 Gy ^[6,9,10]，计算结果见表3。

表3  本研究与常规分割方案的BED值比较

乳腺肿瘤细胞(Gy₄)    早反应组织(Gy₁₀)    晚反应组织(Gy₃)

本低分割方案      75.24                53.86              87.12

常规分割方案      75.00                60.00              83.33

 

从上表可以看出，本低分割方案与常规分割相比，总剂量（D_T）减少到39.6Gy，但乳腺肿瘤细胞和早反应组织的BED值却仍与常规分割相似，仅晚反应组织BED较常规分割稍高，这与我们的统计结果和临床经验是一致的。

严谨可行的低分割方案在保证患者治疗有效性不降低，同时放射治疗引起的并发症没有显著增加的前提下，有着以下三方面优势：⑴减少照射次数，缩短全部疗程，降低患者费用；⑵通过缩短放疗时间来与术后化疗更好地衔接；⑶在国内放疗设备与人力资源均有限的情况下，通过减少治疗次数来减轻机器与人员的负荷，合理配置资源。本研究方案即充分体现了上述前提与优点：隔日照射，每周治疗次数和总的治疗时间均减少，而局控率和远期生存率并无下降，早、晚期放射治疗毒性反应也无显著增加。这对于患者、家属和设备资源来说都殊为有益，既为高危患者尽早开始化疗赢得了宝贵的时间，又减少了患者的住院天数或门诊放疗的往来不便。综上所述，我们认为本低分割方案适用于放疗资源较为紧张的单位，是常规照射方案的一种有效替代方法。