睾丸恶性肿瘤

睾丸恶性肿瘤

 

     [诊断要点]

1.         症状体征   逐渐增大、无痛性或疼痛性睾丸肿块，质地硬，大小从几毫米到十几厘米。部分患者觉睾丸肿胀沉重，下坠感。隐睾患者同侧睾丸缺如，盆腔内或腹股沟区出现逐渐增大的肿块。盆腔隐睾恶性肿瘤因为深,早期不容易发现,侵及临近器官和结构,产生特有的临床症状和体征,如下肢水肿,尿频、尿急和尿痛等。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

2.         实验室检查   血清甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、乳酸脱氢酶(LDH)

NSGCT, AFP和/或HCG均可增高。精原细胞瘤 ,AFP阴性，HCG可增高，如果病理上为精原细胞瘤，而AFP阳性，治疗原则上应按照非精原细胞瘤处理

3.         影像学检查   B型超声、腹部CT、MRI、淋巴管造影、放射性核素扫描、胸部X线片对诊断有无转移有帮助。如腹部CT显示腹膜后淋巴结肿大或胸部X线片异常应做胸部CT。

4.         病理类型  睾丸肿瘤病理分成两大类，一是生殖细胞瘤，二是非生殖细胞瘤。睾丸生殖细胞瘤分为两大类即精原细胞瘤和非精原细胞瘤。其中精原细胞瘤占GCT

50%可分为经典型、间变型和精母细胞型。NSGCT占GCT的50%，包括胚胎癌，绒癌，内胚窦癌和畸胎瘤。

5   分期及分级

                           UICC/AJCC TNM分期

分期	描述
原发肿瘤
PTx	原发肿瘤不能评价
PT0	无原发肿瘤证据
PTIS	原位癌
PT1	肿瘤局限于睾丸和附睾，无血管和淋巴管浸润；肿瘤可侵及白膜，但未侵及睾丸鞘膜
PT2	肿瘤局限于睾丸和附睾，合并血管和淋巴管浸润，或肿瘤可侵及白膜并侵及睾丸鞘膜
PT3	肿瘤侵及精索，有或无血管和淋巴管浸润
PT4	肿瘤侵及阴囊，有或无血管和淋巴管浸润
区域淋巴结
临床（N）
Nx	淋巴结不能评价
N0	无淋巴结转移
N1	淋巴结转移最大直径≤2?；多个淋巴结 ，最大直径≤2?
N2	淋巴结转移最大直径＞2?，但≤5?
N3	淋巴结转移最大直径＞5?
病理（PN）
Nx	淋巴结不能评价
N0	无淋巴结转移
N1	淋巴结转移最大直径≤2?；阳性淋巴结≤5，最大直径≤2?
N2	淋巴结转移最大直径＞2，但≤5；阳性淋巴结＞5，最大直径＞5?
N3	淋巴结转移最大直径＞5?
远处转移
M0	无远处转移
M1a	区域外淋巴结转移或肺转移
M1b	肺以外其他部位远处转移

 

 

                        TNM临床分期分组

 

分期	描述
0期	PTIS	N0	M0	S0
I期	T1~4	N0	M0	SX
IA	T1	N0	M0	S0
IB	T2~4	N0	M0	S0
IS	T0~4	N0	M0	S1~3
Ⅱ期	T0~4	N1~3	M0	SX
ⅡA	T0~4	N1	M0	S0~1
ⅡB	T0~4	N2	M0	S0~1
ⅡC	T0~4	N3	M0	S0~1
Ⅲ期
ⅢA	T0~4	N0~3	M1a	S0~1
ⅢB	T0 ~4	N1~3	M0	S2
	T0~4	N0~3	M1a	S2
ⅢC	T0~4	N1~3	M0	S3
	T0~4	N0~3	M1a	S3

 

  睾丸生殖细胞瘤危险度分级

	精原细胞瘤	非精原细胞瘤
低危	任何HCG	AFP〈1000ng/ml
	任何LDH	HCG<5000Miu/ml
	无肺以外远处转移	LDH<1.5倍正常值上限
	任何原发部位	无肺以外远处转移
中危	肺以外远处转移	AFP   1000~10,000 ng/ml
	任何HCG	HCG  5000~50,000 Miu/ml
	任何LDH	LDH  1.5~10.0倍正常值上限
	任何原发部位	无肺以外远处转移
	性腺或腹膜后原发
高危	------	纵隔原发
		肺以外远处转移：肝、骨和脑
		AFP   ≥10000
		HCG  ≥50000
		LDH  ≥10.0倍正常值上限

 

 

[治疗]

 

  一  手术治疗   睾丸肿瘤无论哪一种类型首先应行高位睾丸摘除术（一般不做术前活检）手术必须经腹股沟切口，于深部腹股沟内环出行高位结扎术以减少局部复发或异常淋巴引流，绝对禁止经阴囊行睾丸肿瘤切除术，因这种手术干扰正常淋巴引流，使淋巴引流至腹股沟和盆腔淋巴结，此外，经阴囊睾丸切除术遗留从腹股沟外环至内环的部分精索于体内。所以无论术前诊断如何所有原发睾丸肿瘤都必须从腹股沟进行手术，在切除睾丸肿瘤之前，手术中不应解剖肿瘤进行观察。盆腔阴睾精原细胞瘤须经下腹腔剖腹探察，因原发肿瘤与周围组织粘连或侵及临近器官，部分病人不能行阴睾肿瘤全切，仅做肿瘤活检或部分切除即可。然后根据病理类型及临床分期制定治疗方案。睾丸恶性肿瘤术后应辅以放疗或化疗，不宜单切除

二  精原细胞瘤的治疗

主要取决与肿瘤的临床分期，放射治疗是Ⅰ期和2a~b期的标准治疗，2c和3期以化疗为主要治疗手段。

I期（ⅠA，ⅠB，ⅠS）放疗，即腹主动脉旁同侧盆腔照射或单纯腹主动脉旁照射，放疗剂量20~30Gy；既往有睾丸下降不全，盆腔手术时，腹股沟区和阴囊手术时的患者不适合单纯腹主动脉旁照射；若有放疗禁忌的患者如马蹄肾，结肠炎或以前做过放疗的可观察；T1或T2可考虑观察，约15 ~20%出现复发，中位复发时间为12个月。

Ⅱ期（ⅡAⅡB）“狗腿野”放疗，即腹主动脉旁同侧盆腔照射，放疗剂量35~40Gy

ⅡC和Ⅲ期以化疗为主，低危EP 4周期或BEP 3周期；高危BEP4周期或临床研究。化疗后复查CT，若无肿块残存可观察，若有残存建议PET检查，若PET阴性观察，阳性可考虑手术或挽救化疗或放疗。若无条件行PET，CT残存肿块大于3cm可手术或放疗或观察，若小于等于3cm，可观察。若复查CT进展，行挽救治疗。

照射技术

在模拟机下定位，仰卧或俯卧。

“狗腿野”包括腹主动脉旁和盆腔淋巴结，上界位于T10下缘，两侧在体中线各旁开4~5cm，健侧在L5下缘至闭孔内缘垂线与耻骨联合上2cm交点之连线，患侧向下延伸至L4下缘与髋臼外缘连线，然后，双侧沿闭孔内缘或髋臼外缘垂直向下，下界至闭孔下缘。

腹主动脉旁照射野的上界位于T10下缘，两侧在体中线各旁开4~5cm，下界至L5下缘。

 

三  非精原细胞瘤的治疗

早期（Ⅰ~ⅡA~B期）NSGCT的治疗主要为腹膜膜后淋巴结清扫术（RPLND）或化疗。晚期NSGCT以化疗为主，化疗标准方案为EP或BEP。NSGCTD对放抗拒，放疗对早期NSGCT的作用极小。腹膜膜后淋巴结清扫术是临床Ⅰ期NSGCT的标准治疗

   ⅠA期NSGCT的治疗包括RPLND或随诊。病人如果选择随诊则需每3个月复查腹盆腔CT至2年，不能密切随诊的病人应做RPLND。

  ⅠB期 首先考虑神经保留性RPLND；或者可考虑2周期“BEP”方案化疗；T2可考虑观察。

   ⅠA~B期腹膜后淋巴结清扫术后，如果病理上无淋巴结转移（PN0），可考虑观察；PN1：可观察或“EP”或“BEP” 2周期化疗，PN2：可观察或“EP”或“BEP”2周期化疗；PN3：做4周期“EP”或3周期“BEP”化疗

   ⅠS 标准化疗方案为3周期“BEP”或4周期“EP”

ⅡA~B 睾丸肿瘤切除术后肿瘤标志物阴性，CT发现病变局限于肾门水平或以下是应考虑做神经保留性RPLND。术后根据腹腔淋巴结转移的情况，PN1可观察或“EP”或“BEP”2周期化疗，PN2可观察或“EP”或“BEP”2周期化疗；PN3做4周期“EP”或3周期“BEP”化疗；如果ⅡA~B肿瘤不可切除，如伴有肾痛，肾门上淋巴结转移或双侧腹主动脉旁淋巴结转移应做4周期“EP”或3周期“BEP”化疗

ⅡC或Ⅲ 低危4周期“EP”或3周期“BEP”化疗；中高危4周期“BEP”化疗或临床研究

挽救化疗睾丸GCT一线化疗方案治疗后失败、进展或复发，病人的挽救性化疗方案为顺铂、异环磷酰胺、长春花碱。

 

 

 

 

睾丸GCT睾丸高位切除术后的指导性治疗原则

GCT	治疗原则
精原细胞瘤
Ⅰ	狗腿野照射（20~30Gy）
	观察：马蹄肾，结肠炎或以前做过放疗
ⅡA、ⅡB	狗腿野照射（35~40Gy）
ⅡC	化疗
	局部放疗：肿瘤5~10cm
Ⅲ	化疗4周期EP或3周期BEP
NSGCT
ⅠA（T1）	观察或神经保留性RPLND
ⅠB（T2~T4）	神经保留性RPLND或者化疗或T2可考虑观察
ⅠS	3周期BEP或4周期EP方案化疗
ⅡA肿瘤标志物阴性	神经保留性RPLND或化疗
肿瘤标志物持续阳性或增高	3周期BEP或4周期EP
ⅡB肿瘤标志物阴性	可切除病变：神经保留性RPLND+辅助化疗或3×BEP或4×EP方案化疗
肿瘤标志物持续阳性或增高	不可切除病变：3×BEP或4×EP方案化疗，肿瘤残存做RPLND或观察
	3×BEP或4×EP方案化疗，肿瘤残存若肿瘤标志物转阴就做RPLND
ⅡC	化疗，肿瘤残存做RPLND
Ⅲ	化疗

 

 

化疗方案	药物	剂量（mg/?）	给药途径	给药时间（第几天）	周期（天）
标准方案
EP	VP-16	100	静脉注射	1~5	21
	顺铂	20	静脉注射	1~5
BEP	VP-16	100	静脉注射	1~5	21
	顺铂	20	静脉注射	1~5
	博莱霉素	30U	静脉注射	1，8，15
挽救方案
VIP	异环磷酰胺	1200	静脉注射	1~5
	美司那	400	静脉注射	每8小时×5天
	顺铂	20	静脉注射	1~5
	长春花碱	0.11?/?	静脉注射	1~2
挽救方案
	紫杉醇	250	静脉注射	1
	异环磷酰胺	1500	静脉注射	2~5
	美司那	500	静推	与异环磷酰胺 0h 4h 8h
	顺铂	25	静脉注射	2~5

 

[护理]

避免进过分油腻及粗纤维饮食，注意血细胞分析结果，恶心呕吐对症处理。

[随访要点]

定期随访，注意及早发现复发及转移。