晚期乳腺癌治疗的临床实践和思考

乳腺癌规范治疗专家研讨会

晚期乳腺癌治疗的临床实践和思考

研讨问题:(1) 乳腺癌的放疗(2)保乳手术(3)新辅助化疗(4)前哨淋巴结活检(5)新辅助内分泌治疗江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

1.晚期乳腺癌的综合评估

复发转移的范围大小，应是治疗策略制定，实施解救治疗的最重要起始。

范围界定

需要特别强调的是关于骨转移的确诊：①乳腺癌的骨转移几乎均为溶骨性骨转移，我科总结的354例乳腺癌骨转移患者中，353例为溶骨性，1例为混合型，但也不能排除溶骨性治疗后成骨修复的可能；②既往的有效治疗，常常已把溶骨性转移转化为混会型或成骨性影像；③对全身仅有1或2处成骨性或混合型骨异常，骨扫描或MRI、CT骨显像异常的骨转移诊断一定要慎重，这是因为骨外伤、骨增生或退行性变均可表现为相似影像，此时必要的骨组织穿刺活检应成为推荐。

此外，目前学术界一致观点是乳腺癌生物学标志物CA153的持续升高提示应进行进一步肿瘤复发转移的确诊检查，但不作为改变日前治疗手段的证据。

病理确诊   

在进行充分的影像学检查，明确肿瘤的转移范围后，通常须对可疑数位进行病理学穿刺活检。需考虑鉴别重复癌，对转移事件的最权威证据，以及明确雌激素受体（ER）俘激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（Her－2）状态。

有分析认为，对没有发生转移患音者的穿刺，不存在穿刺导致转移的风险，而对于真正转移部位的穿刺，的确有针道转移的风险，但对患者已经转移的现实影响不大，并且确诊后的治疗可进一步降低这种风险。穿刺病理提供的诸多肿瘤信息对患者的后续治疗往往是决定性的。

 

2、晚期乳腺癌的局部治疗

对于局部区域如手术区。胸壁、锁骨上区出现的复发转移，我们认为首先选择局部切除或放疗并不合理。要以肿瘤病灶作为解救治疗效果的评价指标，借此选择有效的全身解救治疗方案，在全身解救治疗充分即局部复发转移病灶完全控制或获得全身最大控制效果的时候，再选择手术或放疗去除局部残留病灶。如果首先通过手术或放疗去除了局部肿瘤，患者就失去了选择有效全身解救治方案的机会，随后的巩固治疗又成为没有评价病灶的所谓“盲目”治疗。

局部治疗手段除了用于全身治疗后的补充冶疗，还常用于一些肿瘤急症的处理。对于乳腺癌的多发脑转移，放疗几乎成为最主要的治疗选择，但全脑总剂量（DT）40   Gy放疗后半年内的肿瘤进展几为必然，必须承认脑转移治广已成为乳腺癌治疗“木桶效应的短板”。对于介人治疗，特别是乳腺癌肝转移的介人栓塞治广，我们必须认识到其疗效90％来源于肝动脉栓塞所致肿瘤组织动脉洪血较少，并非主要夹自灌注的化疗药物，回此对于化疗效果欠佳的肝转移灶，介人栓塞治疗是一种重要的治疗选择。

3、晚期乳腺癌的治疗策略

治疗思路

在这里，我们想提醒大家，有一组人群尽管出现了所谓的复发转移，但仍有获得治愈的机会，因为从严格意义上讲，这组患者复发转移的肿瘤仍局限在原发肿肿瘤区域淋巴结转移范围，通过再次综台治疗．完全还有可能获得得治愈，这与全身多性转移有本质的区别。

因此我们应综合患者肿瘤复发转移程度，对于那些可能存在再次治愈可能者，对再治疗方案设计、治疗强度、治疗时限等方面的把握应更积极，而对于已出现广泛内脏转移，特别是脑、肝转移者，一定要在维持患者较好生活质量的前提下，实施多为单药序贯的、毒性可耐受的药物治疗，最大可能地延长生存期，避免过度治疗。

冶疗实施   

在设计起始全身性治疗方案时，我们遵循“优选既往未用过方案或既往有效无非肿瘤进展因素中止的方案，次选既往用过疗效未评价方案．排除既往冶疗无效方案”的原则。重要的是一旦选择了某种药物，就一定保证其用量充足，治疗时限充分，疗效和副作用评价科学、及时、准确。

临床上常常面临患者对疾病稳定（SD）不满意的问题，因此临床医师本身首先要端正对SD的认知。我们认为只有以下三计情况可考虑更改冶疗方案，一是肿瘤进展，二是药物毒性无法耐受，包括蒽环类化疗方案已达到最大耐受剂量者，三是经济无法维系。

虽然2008版NCCN指南已就晚期乳腺癌的治疗提供了其本治疗思路，但实际临床实践要复杂的多，如解救化疗方案联合还是序贯？内分泌治疗和化疗如何合理切换？分子靶向药物如何与化疗以及内分泌药物联合？

对于发生伴有症状的内脏转移的晚期乳腺癌患者，我们的治疗策略是把联合药物再拆解为单药应用。对于ER/PR阳性、不伴有症状的内脏转移以及骨、软组织或淋巴结发生亘发转移者，第三代芳香化酶抑剖剂多为主要选择。

关于治疗之间的切换，我们的经验是在长期化疗导致患者骨髓储备下降、休质状况降低而肿瘤基本稳定或控制的情况下，换成内分泌治疗，为可能再次面临的化疗提供必要的身心储备。目前，分子靶向药物多作为基础用药，其与化疗的协同应用应作为标准治疗选择。

4、结束

对于出现复发转移的晚期乳腺癌，科学与人文结合、技术与艺术并举的临床实践应是我们临床医师追求的境界。我们除了不断提高专业素养、丰富治疗手段，“大医精诚”的行医理念可能比任何灵丹妙药都显得弥足珍贵??“医学绝不仅仅是装在瓶子里的药！