泌尿、男性生殖系统肿瘤放射治疗常规

  泌尿、男性生殖系统肿瘤放射治疗常规

 

第一节   肾  癌

 

 肾脏肿瘤在泌尿及男性生殖系统肿瘤发病率仅次于膀胱癌，多为恶性。成年人的肾癌主要为腺癌，以透明细胞癌为主；儿童多为肾母细胞。本节特指成人肾癌。肾癌具有高度血管侵袭性，易造成血行转移，最易发生远地转移的器官为肺、脑、骨等。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

   [诊断要点]

1.       常见症状  早期一般无任何症状。肾癌三个主要症状为无痛性血尿、腹部肿块、腰瘤、同时出现已为晚期，可出现肾外症状，如低热、高血压、贫血、红细胞增多症、高血钙等。

2.       临床检查   部分病人可出现肾区肿块、肾区、少数病人出现左侧精索静脉曲张。

3.       影像学检查   B超简便易行，很多早期肾癌是体检时由B超检查发现。CT检查能使肾癌明确诊断及分期，同时可做细针活检。静脉肾盂造影（IUP）、MRI检查。胸部X线片、骨扫描有助于排除远处转移。

   [治疗]

肾癌首选手术治疗，放射治疗仅作为辅助治疗或姑息治疗手段。

1.       术前放疗   适用于恶性度高或肿瘤较大估计手术难度较大的患者。一般采用AP-PA两野，中线平面剂量30-40Gy/3~4周后手术。

2.       术后放疗   对于根治性肾切除术后病人是否应进行术后放疗有一定争议。一些前瞻性研究结果表明，术后放疗并没有提高生存率，但大多数学者认为术后放疗可增强对局部控制率，尤其对T3、T4 肿瘤，一定程度上可减少远地转移，提高生存率。常用AP-PA野或多角度照射，范围包括瘤床，肾窝、肾管、腔静脉、主动脉旁淋巴结。注意保护脊髓、肝脏、小肠及对侧肾脏。每天照射1.7~2.0 Gy,总量40 Gy ~50 Gy/4周~6周。

3.       姑息性放疗   适用于不能手术的肾癌，术后肾床复发、淋巴结局部复发，肺转移、脑转移、骨转移等远处转移，目的为减轻症状，止痛。

   [随访重点]

第1~2年每3个月作临床检查一次，以后每半年检查一次，每次检查血尿常规，尿素氮、胸部X线片，腹部B超等。必要时复查核素骨扫描。注意观察放射治疗的晚期损伤。

 

 

第二节   膀胱癌

 

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，病因可能与长期接触芳香类物质、吸烟、慢性膀胱刺激及滥用某些止痛剂等有关。

[诊断要点]

1.     常见症状   无痛性间歇性肉眼血尿或显微镜下血尿为典型症状。其他可有尿痛、尿急、尿频等膀胱刺激症状、尿潴留、晚期有耻骨上包块、盆腔疼痛等晚期症状。

2.         实验室检查   尿常规。

3.         影像学检查   B型超声，排泄性尿路造影，盆腔CT或MRI。

4.         病理学检查   膀胱镜下取活组织检查；尿细胞学检查癌细胞。

     [治疗]

（一） 外科治疗

是膀胱癌的首选治疗，经膀胱镜切除和电灼术常用于复发率低的浅表性肿瘤，浸润性膀胱癌行部分膀胱切除或全膀胱切除。

    （二） 放射治疗   多用于浸润性膀胱癌治疗

1.         术前放疗    为全盆腔照射。

常规术前放疗：AP-PA野。40 Gy ~50 Gy/4周~5周，4周后手术。

快速术前放疗：AP-PA野。20 Gy/5次/5天，连续照射，放疗后第2~3天手术。

2.         术后放疗   适用于手术未切除或切缘阳性的病例。

 可采用2野、3野、4野照射，一般先大野照射。 40 Gy后，再缩野肿瘤部位补充10Gy~20 Gy。均采用常规分割照射。

3.        根治性放疗  仅适用于少数不适于手术的病人，采用多野照射，照射野分为全盆腔野及全膀胱野，放射总量为60 Gy ~70 Gy/30次~35次。

4.         近距离放疗  包括组织间插植、腔内放疗等。

5.         术中放疗   9~12MeV β线，一次照射15 Gy ~30 Gy。

6.        保存膀胱的放化疗联合治疗   化疗以CDDP、ADM为基本药，同时放疗40 Gy后再评价，如肿瘤完全消失，再放疗20Gy并同时化疗；若有肿瘤残存行全膀胱切除。保存膀胱后复发病例，也行膀胱切除术。

 化疗

     [护理]

     放疗中及放疗后会出现膀胱、直肠及小肠反应，注意预防及对症处理。

     [随访重点]

     放疗后1~2年内每3个月复查1次，以后每年复查2次，注意复发、转移及膀胱、直肠及小肠晚期放疗反应。

 

 

第三节            阴茎癌

 

本病较少见。目前研究发现Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-Z）感染及性病与阴茎癌发生有关。绝大多数为分化好的鳞癌，其次为乳头状癌，个别为腺癌、基底细胞癌或未分化鳞癌，其他类型罕见。主要转移途径为淋巴道。

[诊断要点]

1.     常见症状   常表现龟头或冠状沟处出现长期不愈的溃疡、肿块、结节，病人常有包皮过长、包茎。

2.     临床检查   龟头和冠状沟均为阴茎癌好发部位，溃疡或外生性肿物，常合并细菌感染。许多病例中可扪及腹股沟肿大淋巴结，但仅有50%包含肿瘤。活检是诊断的重要依据。

3.     影象学检查   胸部X线摄片，盆腔B超，CT或MRI检查有助于临床分期。

[治疗]

     最常见的治疗方式包括外科手术和/或 放疗。对于年轻男性，保留性功能和维持站立排尿的能力极为重要。

1.           根治性放疗   适用于无淋巴结和远处转移、局部病灶最大直径2cm左右，表浅、外生型，无浸润或轻度浸润的病人。阴茎局部照60 Gy ~70Gy/6周~7周。

2.           姑息性放疗   适用于病灶直径大于5cm，有深层浸润，病灶侵及临近组织，如阴茎皮肤有卫星结节病灶，双侧腹股沟淋巴结转移的患者。照射T 30 Gy ~40Gy/3周~4周。如病灶有明显缩小，则应将治疗由姑息改为根治治疗。剂量60 Gy ~70 Gy/6周~7周。

3.           照射方法   根据肿瘤部位、大小、侵袭的深度和分期，选用100~300KV的X线，60CO或直线加速器的电子线或光子照射，也可用近距离治疗（模治疗或插植治疗）。可视病灶大小行低分割治疗。

   [护理]

1.       患者多伴有局部感染，注意病灶的清洗换药，同时可用全身抗生素治疗。

2.       放疗中会出现皮肤、粘膜反应，出现局部皮肤湿性反应，尿贮留、排尿困难。注意保护会阴干燥、清洁，鼓励患者多饮水。严重反应可适当中休。

   [随访重点]

    放疗后1~2年内每3个月复查一次。尿道狭窄，尿线变细者？不必处理；有排尿困难者先抗炎治疗，如无效可考虑行尿道扩张术。怀疑局部复发可做活检。注意淋巴结及远处转移。

 

 

第四节            前列腺癌

 

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中重要的肿瘤，在美国占男性癌症死亡率的第二位，仅次于肺癌。我国属于前列腺癌的低发区，但有逐年上升趋势，多为腺癌。可局部蔓延，浸润和通过淋巴、血行转移。

    [诊断要点]

1.       临床症状   一般发展较慢。早期可无症状，当前列腺增大到一定程度或膀胱颈发生梗阻时，可出现尿频、尿急、血尿和尿流缓慢、排尿困难，甚至出现尿潴留。根据转移的组织器官特点产生相应的症状。

2.       临床检查   直肠指诊前列腺结节、质硬。

3.       实验室检查   前列腺特异抗原（PSA），尿液？找癌细胞，穿刺活检。

4.       影像学检查   前列腺B超、CT或MRI、核素全身骨扫描。

    [治疗]

根据病人年龄、全身状况、病灶情况及转移范围，主要治疗有手术治疗、内分泌治疗、放射治疗等。

（一）   治疗方法的选择

1.       A期、B1期    可行前列腺癌根治术、放射治疗、内分泌治疗。

2.       B2期   前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫、放疗、内分泌治疗。

3.       C期   放疗、内分泌治疗。

4.       D期   放疗、内分泌治疗、化疗。

（二）         放射治疗

近年来放射治疗有取代前列腺癌根治术的趋势，放疗主要以外照射为主，可辅以其他方式照射。

1.       单纯外照射   选用高能射线，采用多野照射。照射剂量：盆腔淋巴结引流区 40 Gy ~50Gy/4周~5周，缩野后对前列腺区追加20 Gy ~30Gy/2周~3周。

2.       外照射加组织间放疗   开始先外照射 40 Gy ~50Gy/4周~5周，再行组织间插植或粒子植入治疗。

3.       外照射加术中放疗   全盆腔外照射  40~50cGy/4周~5周，休2~4周行术中放疗。

4.       常规外照射加快中子治疗。   全盆腔外照射40~50Gy/4周~5周，针对病灶区 快中子照射8~10 nGy/6~8次。

5.       外照射技术

(1)       照射野  根据病灶范围，如有盆腔淋巴结转移，予全盆腔大野AP-PA一般15×14cm~18×17cm，如肿瘤仅局限前列腺局部，用前列腺局部照射野，一般8×7 cm~9×8 cm。采用4野~5野（盒式野+会阴区）照射。侧野仅包括前列腺及精囊区，前界包括膀胱后壁，后界包括直肠前壁。

(2)       剂量：盆腔大野照射不超过50Gy，缩小到前列腺区补充剂量可到70 Gy或78 Gy。但直肠与膀胱不超过50Gy。

6.     3DCRT  用3D TPS设计非共面（3个以上）、3条~5条射线束，分6次~8次照射。可在外照射50Gy后给予，或从开始就用3DCRT，前列腺局部剂量可达75Gy~80Gy。

    [护理]

消化道反应，可出现腹泻、里急后重等，泌尿系统反应可出现膀胱刺激症状，晚期可出现尿道狭窄，小肠、直肠的晚期毒性作用；部分病人放疗后可出现阳痿。根据出现的症状做相应处理。

    [随访]

定期复查肛门指诊、腹盆腔B超、CT或MRI、PSA、全身骨扫描、胸部X线片检查等。注意放射晚期损伤。

 

 

第五节            睾丸恶性肿瘤

 

睾丸恶性肿瘤约占男性全部恶性肿瘤的1~2%，占男性泌尿生殖系统肿瘤的3~9%，以2~40岁多见。发病与隐睾、创伤、感染和内分泌有关。生殖细胞肿瘤占90~95%，它有四种基本组织学类型：精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎癌和绒毛膜细胞癌。

     [诊断要点]

1.         症状体征   逐渐增大、无痛性睾丸肿块，部分患者觉睾丸沉重，下坠或轻压痛，抗炎治疗肿块消失。隐睾患者同侧睾丸缺如，盆腔内或腹股沟区出现逐渐增大的肿块。

2.         实验室检查   血清甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（hcG）在精原细胞性的肿瘤 肠肿瘤中升高的机会较多。

3.         影  像学检查   B型超声、CT、MRI、淋巴管造影、放射性核素扫描、胸部X线片对诊断有无转移有帮助。

[治疗]

近年来由于采取综合治疗（手术、放疗、化疗、免疫治疗）疗效有显著提高。

（一）手术治疗   睾丸肿瘤无论哪一种类型首先应行高位睾丸摘除术（一般不做术前活检），然后根据病理类型及临床分期制定治疗方案。睾丸恶性肿瘤术后应辅以放疗或化疗，不宜单行睾丸切除。

（二）放射治疗   在睾丸切除术和完整的病情检查后进行照射，目的是选择性地对腹部淋巴结进行预防性照射。

1.       一般采用“狗腿野”前后对穿照射，靶区范围为主动脉旁和同侧盆腔淋巴结，依病情及手术情况包括同侧阴囊、腹股沟淋巴结区。

2.       若无条件采用“狗腿野”，可采用局部野+腹主动脉旁野照射，局部野包括肿瘤部位，因腹股沟区及？区，腹主动脉野包括腹主动脉旁及肾门淋巴结区、注意2个照射野不要重叠，注意脊髓不超量照射。

3.       照射剂量    精原细胞给予 25Gy~35Gy/3周~4周；非精原细胞给予35Gy~45Gy/4周~5周

4.       Ⅱ期肿瘤应加照？缩野，Ⅲ期肿瘤应加照左锁骨上野。

（三）   化学治疗

化疗药物对睾丸肿瘤的疗效已经被肯定，Ⅱ期以上的精原细胞瘤及非精原细胞瘤的病人，应给予多种药物联合化疗；

     [护理]

避免进过分油腻及粗纤维饮食，注意血细胞分析结果，恶心呕吐对症处理。

     [随访要点]

定期随访，注意及早发现复发及转移。