霍奇金淋巴瘤

一．诊断要点

（一）临床表现

浅表淋巴结肿大；胸闷、喘气、咳嗽；腹痛、腹泻；发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒等。

（二）体征江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

浅表淋巴结肿大，肿大的淋巴结质韧，活动度可，大小不等，注意检查全身浅表淋巴结，包括颌下、枕后、耳前、颈、锁骨上下、腋下、滑车上、髂窝、腹股沟、?窝淋巴结，必须检查咽淋巴环，腹部注意肝、脾有无肿大，有无腹部肿块。

（三）实验室检查

1．必需检查项目

⑴ 常规实验室检查  全血细胞计数，肝肾功能， ESR， LDH，β2-MG。

⑵ 蛋白电泳、免疫球蛋白(IgG, IgA, IgM, IgD)。

⑶ 胸正侧位片/胸部CT  常规做胸部CT检查,测定纵隔肿瘤与胸廓横径的比值。

⑷ 腹部和盆腔B超，有条件时，应做腹部和盆腔CT检查。

⑸ 骨髓穿刺涂片或／和骨髓活检  治疗开始前进行。

⑹ 心电图。

⑺ 病理检查  是确诊HL及病理类型的主要依据。HL最常采用的是淋巴结活检，原发于结外HL，如伴有淋巴结肿大，除原发病灶活检外，应同时做淋巴结活检。病理检查不能明确的，需行免疫组织化学检查。

① HE染色为经典型HL，无须再行免疫化学检查；

②HE染色为结节型淋巴细胞为主型，需行免化CD20,CD57,CD15,CD30,CD3,

CD21；

③ HE染色不能判断，应行免化：CD15,CD30,CD3,CD20,CD45,ALK1,CD21。

2. 选择检查项目

(1) 胃肠道钡餐检查，钡灌肠。

(2) 内窥镜检查(胃镜、肠镜、咽喉镜、气管镜、纵隔镜等)。

  　(3) 静脉肾盂造影。

(4) 放射性核素骨胳扫描、骨胳X线片。

(5) 腰椎穿刺与脑脊液检查。

    (6) 磁共振检查。

    (7) 剖胸探查术。

    (8) 渗出液细胞学检查。

    (9) PET检查。

    (10)血清中相关抗体检测(抗HTLV、抗EBV)。

二、分期

（一）临床分期

Ann Arbor的Cotswold修订分期系统用于霍奇金淋巴瘤分期。在此分期系统中考虑肿瘤大小和肿瘤侵犯淋巴结区域范围对预后和治疗选择的影响。(见表1)

Ann Arbor分期中淋巴结区域分布图见图1。

   

 

 

 

 

图1 淋巴结区域分布图

表1   HL　Ann Arbor-Cotswold分期

Ⅰ期　　一个淋巴结区域或淋巴样结构(如脾、胸腺或韦氏环)受侵(1期)；或一个淋巴结外器官或部位受侵(1E)

Ⅱ期　　横膈一侧两个或两个以上淋巴结区域受侵(Ⅱ)；或者一个淋巴结外器官／部位局部延续性受侵合并横膈同侧区域淋巴结受侵(ⅡE)。淋巴结受侵区域的数目用下标注明(如Ⅱ3)

Ⅲ期　　横膈两侧的淋巴结区域受侵(Ⅲ)，可合并局部结外器官或部位受侵(ⅢE)；或合并脾受侵(Ⅲs)；或结外器官和脾受侵(Ⅲs+E) 

Ⅲ1期：有或无脾门、脾、腹腔动脉淋巴结、肝门淋巴结受侵

Ⅲ2期：伴有腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结和肠系膜淋巴结受侵

Ⅳ期　　同时伴有远处一个或多个结外器官广泛受侵

下面的定义适用于各期

A：无全身症状

B：有全身症状，定义如下，只要具有其中之一即认为B症状

1.     连续3天不明原因发热超过38℃

2.     6个月内不明原因体重减轻＞10%

3.     盗汗

X：有大肿块(包括大纵隔或淋巴结大肿块＞10cm)

E：连续性的结外部位受侵，或淋巴结侵及邻近器官或组织

S: 脾受侵

CS：临床分期

PS：病理分期

大肿块指肿块直径＞10cm。大纵隔定义指纵隔肿瘤最大横径与第5、6胸椎间胸廓横径之比大于1／3（以CT为标准）。

（二）病理分类

表2  淋巴组织肿瘤WHO分类（2000年）：霍奇金淋巴瘤

结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)

经典型霍奇金淋巴瘤

结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤，1级和2级（NSHL）

富于淋巴细胞经典型霍奇金淋巴瘤(LRCHL)

混合细胞型经典型霍奇金淋巴瘤（MCHL）

淋巴细胞消减型经典型霍奇金淋巴瘤(LDHL)

三．治疗

（一）治疗原则

早期以化、放疗综合治疗或放疗为主，但放化综合治疗的无复发生存期长。

中、晚期（Ⅲ/Ⅳ期）：联合化疗为主，对残留病变或大肿块病变加局部放疗。

在综合治疗中，行3～4个周期化疗后加用放疗。

（二）化疗方案

ABVD方案是目前治疗HL的标准一线化疗方案。对于高危病人,一线方案亦可选用EBACOPPP或Stanford-V方案.二线化疗方案有：ICE,DHAP, ESHAP, MOPP-ABV、BEACOPP、stanford-V、ChIVPP/PABIOE、VAPEC-B等（见表3）,其疗效有待确定。

化疗应该持续用至肿瘤完全缓解，继后再巩固两个周期化疗，但最多不超过8个周期化疗。

（三）放射治疗

1． 放疗原则　

根据分期和病理决定放射治疗。放疗时要考虑照射野范围大小、照射剂量、射线的能量以及治疗计划的准确性。

1.    放疗剂量 

HL的放疗剂量根据采用的治疗方案而定。采用单独放疗时，累及野的根治剂量为30～44Gy，非累及野的照射剂量为30～36Gy。放疗与化疗联合应用时(任何期别)，大肿块20～36Gy；非大肿块20～30Gy。

2.    照射野 

目前HL的放疗照射野包括以下几种：

累及野（Involved-field）、区域野（regional-field）、小斗篷野（minimantle field）、斗篷野（mantle field）、倒Y野(inverted Y) 、次全淋巴结照射野(斗篷+腹主动脉旁/脾).

（四）治疗指导 

1．初次治疗

(1) CSⅠ/Ⅱ期（无不良预后因素）：强调综合治疗：ABVD×2～3周期+IFRT 36～44Gy。

(2) CSⅠ/Ⅱ期（有不良预后因素）：综合治疗：ABVD×4周期（或化疗CR后再2周期）+ IFRT 30～36Gy。

(3) CSⅢ/Ⅳ期：以化疗为主，化疗至CR（最多6个周期）。对化疗后残存病变或化疗前大肿块可考虑行放疗。化疗方案用ABVD或EBACOPP.               

2. 间歇期（4周期化疗后）重新评价后的治疗(淋巴瘤的疗效评价见表4)

(1) CSⅠ/Ⅱ(所有类型):如CR/PR，继续CT±IFRT

                          如缓解不明显,换化疗方案/高剂量化疗

                          如无效/进展:AHSCT±RRT

(2) CS ⅢA/ⅢB/Ⅳ:

重复所有的阳性检查及骨穿,

① 如CR:再用ABVD×2，大肿块者加RT20～36Gy；

  ② 如PR: 再用ABVD×2后再分期如CR， 继续ABVD×2，大肿块者加RT20～36Gy；如无变化，换方案。

  ③ 如缓解不明显,:换化疗方案

④ 如无效/进展:AHSCT±RRT

3.复发后的治疗

(1) 放疗后复发  早期HL单纯放疗后复发，用一线的联合化疗可取得类似初治病例的良好疗效。化疗建议用ABVD方案至CR后再化疗2个周期（共6～8个周期），如果不能完全缓解，则换用大剂量化疗。

(2) 化疗后或综合治疗后复发

① 早期病变单独化疗后失败，且复发部位为原发病变部位：

可行单独放疗，也可以化疗为主，但需更替化疗方案，或者采用AHSCT加上区域野放疗；

②早期复发： 以化疗为主，考虑二线化疗方案，目前倾向于用AHSCT；

③晚期复发：主张AHSCT及区域野放疗，或者根据情况采用个体化的化疗方案。

四、不良预后因素

   局限期：大肿块；ESR≥50mm/h；＞3个淋巴结区域受累

   进展期：白蛋白＜4g/dl，Hb＜10.5g/dl,男性，年龄≥45y，Ⅳ期，WBC≥15×10⁹/L，淋巴细胞＜0.6×10⁹/L或占白细胞分类＜8%。每一预后不良因素每年减少生存率7％～8％。

五、随访

第1～2年：每2～4月一次；第3～5年：每3～6月一次；然后每年一次。

检查内容：血常规,ESR, LDH, 胸片/胸部CT,腹部B超。如颈部行放疗，每年查TSH。

如胸部行放疗或用博来霉素者建议每年用流感疫苗.

表３         HL常用化疗方案

化疗方案	药物	剂量（mg/m2）	给药途径	给药时间（第几天）	周期天数）
ABVD	阿霉素	25	静脉注射	1，15	28
	博莱霉素	10	静脉注射	1，15
	长春花碱	6	静脉注射	1，15
	氮烯咪胺	375	静脉注射	1，15
MOPP	氮芥	6	静脉注射	1，8	21
	长春新碱	1.4	静脉注射	1，8
	甲基苄肼	100	口服	1~14
	强的松	40	口服	1~14
MOPP／ABV	氮芥	6	静脉注射	1	28
	长春新碱	1.4	静脉注射	1
	甲基苄肼	100	口服	1~7
	强的松	40	口服	1~14
	阿霉素	35	静脉注射	8
	博莱霉素	10	静脉注射	8
	长春花碱	6	静脉注射	8
BEACOPP	博莱霉素	10	静脉注射	8	21
(基础方案)	鬼臼乙叉苷	100	静脉注射	1~3
	阿霉素	25	静脉注射	1
	环磷酰胺	650	静脉注射	1
	长春新碱	1.4	静脉注射	8
	甲基苄肼	100	口服	1~7
	强的松	40	口服	1~14
BEACOPP	博莱霉素	10	静脉注射	8	21
(加强方案)	鬼臼乙叉苷	200	静脉注射	1~3
	阿霉素	35	静脉注射	1
	环磷酰胺	1250	静脉注射	1
	长春新碱	1.4	静脉注射	8
	甲基苄肼	100	口服	1~7
	强的松	40	口服	1~14
	G-CSF	+	皮下注射	8+
COPP	环磷酰胺	650	静脉注射	1,8	28
	长春新碱	1.4	静脉注射	1,8
	甲基苄肼	100	口服	1~14
	强的松	40	口服	1~14
StanfordV	氮芥	6	静脉注射	周1,5,9	12周
	阿霉素	25	静脉注射	周1,3,5,9,11
	长春花碱	6	静脉注射	周1,3,5,9,11
	长春新碱	1.4	静脉注射	周2,4,6,8,10,12
	博莱霉素	5	静脉注射	周2,4,6,8,10,12
	鬼臼乙叉苷	60x2	静脉注射	周3,7,11
	强的松	40	口服	周1~10,每天一次
	G-CSF	-	皮下注射	剂量减少或延迟治疗时
ChIVPP／PABIOE	苯丁酸氮芥	6	口服	1~14	50
	长春花碱	6	静脉注射	1,8
	甲基苄肼	100	口服	1~14,29~43
	氢化可的松	30	口服	1~14
	阿霉素	40	静脉注射	29
	博莱霉素	10	静脉注射	29,36
	长春新碱	1.4	静脉注射	19,36
	鬼臼乙叉苷	200	口服	30~32
VAPEC-B	长春新碱	1.4	静脉注射	周2,4,6,8,10,12	11周
	阿霉素	35	静脉注射	周1,3,5,7,9
	氢化可的松	50	口服	周1~6
	鬼臼乙叉苷	75~100×5	口服	周3,7,11
	环磷酰胺	350	静脉注射	周1,5,9
	博莱霉素	10	静脉注射	周2,4,6,8,10