前列腺癌的诊断

（一）、前列腺癌的症状

早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱颈时，则会发生类似下尿路梗阻或刺激症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

（二）、前列腺癌的诊断

可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查或经直肠前列腺超声波（TRUS）检查后再确定是否需进行前列腺活检。直肠指检、PSA检查和TRUS是目前公认的早期发现前列腺癌的最佳方法^[1]。

1．直肠指检（Digital rectal examination，DRE）

大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值^[2-3]。考虑到DRE可能影响PSA值，应在PSA抽血后进行DRE。

2．前列腺特异性抗原（Prostate-specific antigen，PSA）检查

PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。

1). PSA检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国癌症学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查^[4。6]。台湾地区专家共识，推行美国建议^[7]。

对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等应进行PSA检查

PSA检测应在前列腺按摩后一周，直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后，射精24小时后，前列腺穿刺一个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。

2). PSA结果的判定：目前国内外比较一致的观点：血清总PSA＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当血清总PSA介于4~10ng/ml时，发生前列腺癌的可能性大于25%左右。中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml时，前列腺癌穿刺阳性率为15.9%^[8]。这构成了进行前列腺癌判定的灰区，在这一灰区内应参考以下PSA相关变数。

3). 游离PSA (free PSA，简称fPSA)： 游离PSA（fPSA）和总PSA（tPSA）作为常规同时检测。游离PSA（fPSA）被多数学者认为是提高PSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。

当血清tPSA介于4~10ng/ml时，fPSA水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。国外研究表明如患者tPSA在上述范围，fPSA/tPSA＜0.1，则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%；相反，如fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA＞0.16为正常值。^[9-15]

4). PSA密度 (PSA density，简称PSAD)： 即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常域值＜0.15，PSAD可有助于区分前列腺增生症和前列腺癌。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时，用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随防^[16-20]。PSA密度可作为临床参考指标之一。

5). PSA速率 (PSA velocity，简称PSAV)： 即连续观察血清PSA水平的变化，前列腺癌的PSA速率显著高于前列腺增生和正常组。其正常值为<0.75ng/ml/年。PSA速率＞0.75ng/ml/年，怀疑前列腺癌可能^[21-22]。PSA速率比较适用于PSA值较低的年轻患者。在两年内至少检测三次PSA。

PSAV计算公式：[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2

6). PSA升高而前列腺活检结果非恶性的处理：（见附表1）

(1)　第一次前列腺活检结果不是恶性，则：

①如是高分级PIN或存在非典型腺体，建议1-3个月再做穿刺活检。

②如是良性，建议三个月后再复查PSA，如PSA异常，建议再做穿刺活检；或存在前列腺增生导致的排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理切片检查。

(2)　如第二次前列腺活检结果仍不是恶性，则：

①     如果PSA＞10ng/ml，建议1-3个月再做穿刺活检。

② 如果PSA＜10ng/ml，随访并复查PSA，如PSAV超过0.75ng/ml/年，则再做穿刺活检。

3．经直肠超声检查（Transrectal ultrasonography, TRUS）

TRUS可以帮助医生进行前列腺系统的穿刺活检。在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶，并能初步判断肿瘤的体积大小^[23]。但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。

4．前列腺穿刺活检

前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。

1). 前列腺穿刺时机：因前列腺穿刺出血影响影象学临床分期。因此，前列腺穿刺活检需在MRI之后在B超引导下进行^[24-27]。

2). 前列腺穿刺指征：

(1) 直肠指检发现结节。

(2) PSA＞4ng/ml。

(3) B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。

3). 前列腺穿刺针数：指检或超声发现结节，应在超声引导下直接穿刺活检。没有结节则行系统穿刺活检，研究结果表明：10针以上的阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症^[28-29]。

4). 重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下情况需重复穿刺^30-32]。

(1) PSA＞4ng/ml，无法排除非癌因素引起。

(2)直肠指检和超声检查异常。

(3)穿刺结果为高级前列腺上皮内瘤。

(4) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1-3个月。

(5) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述1）～3）情况者，推荐进行2次以上穿刺。

5．前列腺癌的其他影像学检查

1). 计算机断层（CT）检查：前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助进行临床分期^[33]。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。

2). 磁共振（MRI）扫描： MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用^[34]。

但是MRI检查在鉴别前列腺癌及伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断^[34]。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。

3). 前列腺癌的核素检查（ECT）：前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶，敏感性较高但特异性较差^[35]。

一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身骨显像检查^[36]（特别是在PSA＞20，GS评分＞7等），有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

6．病理分级

在前列腺癌的病理分级方面，目前最常使用Gleason评分系统^[37]。

分级标准：

Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单，多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。

Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开，呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。

Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。

Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状，核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。

Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长型式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆染色可有变化。