急性肿瘤溶解综合征

急性肿瘤溶解综合征

Acute tumor lysis syndrome,ATLS

一、概述

对于增值迅速及负荷较大的肿瘤病人，当肿瘤细胞崩解时，大量细胞内代谢产物迅速进入血循环，从而形成高氮质血症、高钾、高磷、、高尿酸血症和低钙血症等一系列危急的综合征。ATLS偶可自发于恶性淋巴瘤及白血病病人，但多见于对化疗敏感的快速增长的恶性肿瘤，包括Burkitt’s淋巴瘤、non-Hodgkin’s淋巴瘤、急性淋巴母细胞型白血病、急性非淋巴细胞型白血病、慢性粒细胞型白血病急性变，另偶见于某些上皮来源实性肿瘤如小细胞肺癌、晚期乳腺癌、神经管细胞瘤。这些肿瘤在接受大剂量强烈化疗后，肿瘤细胞和对化疗药物敏感的正常组织细胞的大量崩解，造成高氮质血症、高钾、高磷、、高尿酸血症和低钙血症，常伴有血乳酸脱氢酶升高，导致电解质和酸碱平衡紊乱。此外尚有少数报道是在放射治疗或激素治疗时所并发。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

二、发病机理

ATLS的主要代谢紊乱为高氮质血症、高钾、高磷、、高尿酸血症和低钙血症。这些可单独或共同出现。同时，又由于大量的尿酸、黄嘌呤及磷酸盐等趋于沉积于肾小管内导致损害肾脏排泄功能，并进一步使代谢产物浓度增高，从而加剧ATLS的严重程度。临床观察提示ATLS伴发肾功能衰竭者在化疗前和化疗后即刻的肾排出率均比未伴发肾功能衰竭者为低。所以少尿病人在肿瘤发生急剧溶解时，伴发肾功能衰竭的危险性明显增高。以上表明少尿也是ATLS发病过程中一个重要因素。

ATLS的代谢特点：

1、高尿酸血症   由溶解细胞所释放的尿酸盐沉积在肾脏内可导致肾功能损害；沉积在关节内可引起痛风。

2、BUN、Cr增高及高磷血症  尿酸盐及磷酸盐沉积在肾脏内，可导致肾功能损害。

3、高钾血症  由于大量细胞内的钾释放到细胞外及肾脏排钾功能减弱，可引发心律失常，ECG改变及心跳骤停。

4、低钙血症  由于高磷血症所致。增加心肌的应激性，严重时可引起意识障碍及抽搐。

三、中医病机与治则

    ATLS为敏感肿瘤化疗后出现大量肿瘤细胞崩解，引起肾功能损害，病情严重时可出现昏迷、抽搐等尿毒内攻症状。其主要表现为呕吐及小便不通，属中医“癃闭”范畴。病机以湿热壅结下焦为主。因下焦湿热，气化不利，津液输部失常，水道通调受阻，不能下输膀胱，导致尿量极少或无尿，甚则致尿毒内攻而见恶心呕吐、神昏谵语；或因肾气不足，肾阳衰微，命火不足致三焦气化无权，小便量少，甚至无尿，并致尿毒内攻。治宜清热利湿，通利小便；温阳益气，补肾利尿。

四、西医诊断：

1、化疗后4天内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。

2、或血清钙降低25％。

3、血清钾大于6mmol/L。

4、或血肌酐大于221umol/L。

5、或血清钙小于1.5mmol/L。

6、心律失常。

7、急性肾功能衰竭

五、治疗：

（一）、西医治疗：

1、一般治疗，心电监护，每12～24h监测肾功、电解质直到正常。

2、水化：24～48h内开始静脉补液水化，稀释血液中的各种离子浓度，增加肾血流量，液体量大于3000ml/天。

3、碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐的排出。5％碳酸氢钠100～150ml静滴1/日 氢氧化铝片 600mg 口服 3/日。 （注意：可造成磷酸盐在肾小管沉积，引发急性肾衰）。或小苏打 0.5 口服3/日

4、降低尿酸：别嘌醇 100mg 口服 3/日

5、利尿：速尿 20～40mg 静推或肌注 20％甘露醇 50～100ml 快速静滴。

6、降低血钾：1）10％葡萄糖输液500ml＋正规胰岛素8～10u静滴

2）10％葡萄糖20ml＋10％葡萄糖酸钙10ml缓慢静推

3）钾交换树脂 15g 口服 1/日。

7、严重心律失常：

心室停顿或电机械分离  1）心前区叩击

2）胸外心胺按压

3）人工呼吸

4) 异丙肾上腺素0.5～1mg, iv

5) 肾上腺素1mg, iv

6) 阿托品1mg, iv 。

8、急性肾功能衰竭：血液透析

   血透标准：血清钾≥6mmol/L(6mEq/L)

             血清尿酸≥0.59mmol/L（10mg/dL）

             血清磷≥3.2mmol/L（10mg/dL）

             体液过量

             伴有症状的低钙血症

（二）、中医辨证论治

1）湿热壅结

主症：小便不通，或尿少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口干，恶心呕吐，心悸喘促，头晕眼?，舌质红，苔黄腻，脉沉数。

治则：清热解毒，通利小便

方药：八正散（《和剂局方》）加减

白花蛇舌草 30g  山栀子 15g  黄芩 15g  蒲公英 30g  大黄 15g  木通 15g  瞿麦 15g  车前子 20g  滑石 30g  马鞭草 20g

    2）脾肾两虚

    主症：小便不通，或尿量极少，排出无力，头晕心悸，喘促浮肿，体倦呕吐，腰酸膝冷，面色?白，视物模糊，舌淡苔白，脉沉细。

    治则：温阳益气，补肾利尿

    方药：金匮肾气丸（《金匮要略》）合五苓散（《伤寒论》）加减

  熟附子 15g  桂枝12g  生地 20g  山萸肉 15g  泽泻 15g  茯苓 15g  丹皮 15g  猪苓 20g  白术 15g  大腹皮 12g

    3）中成药

六神丸：每次20粒，3/日

大黄蛰虫丸：每次1丸，2/日

西黄丸：每次3g，2/日

六、预防

对ATLS处理的首要关键在于预防。对ATLS危险因素病人，即肿瘤负荷大、增值比率高而对化疗药敏感的病人，将进行放化疗前即采取充分水化、利尿及硷化尿液服用别嘌呤醇等措施，以防止或减少ATLS发病的可能性。同时定期监测出入量、电解质、BUN、Cr、UA、钙、磷及ECG等。对已发生的高血钾或低血钙的患者，除及时纠正外，还应密切注意临床症状的变化，必要时心电图监测心率的变化。对低钙血症患者应静脉输入葡萄糖酸钙，但是往往需要连续给药数天才能纠正。如血钾浓度过高要对证处理。化疗开始后如出现急进性肾功能损害，应尽早开始血液透析，以有效的控制血清钾、钙、磷及尿酸的浓度。对肾功能不全的患者，应减少抗肿瘤药物的用量。