乳腺癌外科治疗的现状

  乳腺癌外科治疗的现状

手术切除是最简单和最有效的肿瘤减数手段，是治疗乳腺癌的重要步骤。但随着人们对乳腺癌生物学特性研究的不断深入，对乳腺癌的认识有了一个全新的概念，同时随着手术技巧和手术方法的改进使乳腺癌外科治疗有了更丰富的内容。外科治疗也进入了一个崭新的时代。   江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

1  乳腺癌手术方式的转变

Halsted 在1894年创立了乳腺癌根治术，长期以来一直作为治疗乳腺癌的“金标准”术式。直到20世纪中期，其远期生存率依然无明显改善。对乳腺癌生物学特征研究显示乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具重要意义。新的观点经过临床实践证实。因此，以外科解剖学概念基础上设计的单纯局部外科治疗措施显然不够全面，应当针对乳腺癌好发血行转移的生物学特性而采取既治疗原发癌又兼顾控制转移癌的综合治疗方法，才能更有效地全面控制乳腺癌的发展。同时近代的化疗、放疗有了很大的进步，病人要求术后外形及功能的完美，人们对继续施行破坏性大的Halsted术式是否仍属必要，普遍提出疑问。20世纪60年代后和70年代初，一时兴起了保留胸肌的改良根治术，全乳腺切除术等术式，20世纪80年代以来，Halsted根治术从“金标准术式”降为最后的一种选择，而改良术式尤其保留乳房的术式成了人们首选术式。从而使乳腺癌的治疗摆脱了单纯外科治疗而进入既根治癌瘤又兼顾保留功能和外观的综合治疗新时代。美国NSABP，把1219例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人分局部广泛切除并腋淋巴结清扫加乳腺放疗组和仿根治组，随访12年，乳腺局部广泛切除并腋淋巴结清扫加乳腺放疗组病人生存率及局部复发率与仿根治组无区别。意大利米兰国立癌研究所，对70例乳腺癌随机分1/4

象限切除并腋淋巴结清扫加乳腺放疗组和Halsted根治术组，随访18年两组病人生存率均为65%（P>0.05）。Peterson等^[1]对1021例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人行乳房保留手术加乳腺放疗，切缘阴性组518例、切缘阳性组124例、切缘接近病灶组96例、切缘情况不明组283例，其8年生存率分别为86%、83%、88%、81%，差异无统计学意义（p>0.05）。Touboul等^［２］报道对５２８例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人行乳房保留手术加乳腺放疗或化疗的结果显示５年、１０年生存率分别为　９３％和８６％，无瘤生存率分别为８５％、７５％，远处转移

 

 

率分别为８.５％和１４％。法国Gustave-Roussy研究所对179例Ⅰ期乳腺癌病人分局部广泛切除并腋淋巴结清扫加乳腺放疗组和仿根治组，随访15年其两组生存率分别为73%和65%（P=0.19）^[3]。对接受不同术式的1079例无腋淋巴结转移、586例有淋巴结转移的乳腺癌病人进行了25年的随访，结果表明切除淋巴结不能阻止其血行转移，大范围的切除淋巴结提高生存率的作用是有限的，切除范围与长期生存率的关系不明显^[4]。Fisher等提出乳腺癌是一个全身性疾病，手术切除范围的扩大并不一定能改善预后，这改变了传统的认识观点。转由求治愈、保功能、要美观的治疗乳腺癌的新观点。Veronesi（1981年）和Fisher（1983年）等人对大宗病例进行科学分析后提出保留乳房手术治疗乳腺癌的术式。近20年乳腺癌外科治疗已从以往根据单纯的解剖学观点制订手术原则，逐步走向了解乳腺癌生物学特性，从单一的手术治疗逐步走向根据不同生物学行为制订合理的综合治疗方案，使疗效有了明显的提高。前瞻性随机临床实验是20世纪医学科学的最大进展之一。Veronesi（2002年）等^[5]对早期乳腺癌病人保留乳房+放疗组(n=352)和根治术组(n=349)进行20年随访，结果表明两组生存率没有统计学差异（p=1.0）。Fisher（2002年）等^[6]对全乳腺切除组(n=589)、单纯乳腺区段切除组(n=634)和乳腺区段切除+放疗组(n=628 )乳腺癌病人进行20年随访，结果表明三组总生存率没有统计学差异。保留乳房的乳腺癌根治术体现了对乳腺癌生长、发展规律的最新认识，既有良好的治疗效果，又有良好的术后外形和功能，这一低创的保留乳房手术有效地保留所有与乳腺相关的心理和体态的优势，受到医师和乳腺癌病人的认可和欢迎。但乳腺癌做腋窝淋巴结清除后，可能引起病人上肢的淋巴水肿、功能障碍等后遗症。为解决这个难题，近几年把“前哨淋巴结活检”引入乳腺癌的治疗，乳腺癌“前哨淋巴结活检”是乳腺外科领域在20世纪90年代中的一个里程碑式的进展，其目的是希望通过“前哨淋巴结活检”来预测腋窝淋巴结有无肿瘤转移，使腋窝淋巴结阴性的乳腺癌病人免行腋窝淋巴结清扫。目前用“前哨淋巴结活检”方法预测腋窝淋巴结癌转移的准确性已达95%~98%。循证医学要求在掌握传统技能及良好的专业基础上，能准确认识病人所面临的问题，了解解决问题所需要的信息，以便采取最新、最佳成果解决临床实际问题。乳腺癌手术方式的不断改进与大量的随机研究的开展和循证医学高度相关，是循证医学应用的最佳典范。临床实践表明，乳腺癌在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下，依然可得到不亚于根治术综合治疗的远期疗效，乳腺癌行保留乳房加放疗等综合治疗，术后外观、功能均较传统根治术佳。保持乳房美观，具有心理上和性活动的优越性，生存率与乳房切除术相同。随着这一手术所显示的合理性及逐渐趋于成熟，在欧美一些国家，已成为治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌最多采用的术式，而国内该手术方式尚未普遍开展。这与早期病例较少（肿块直径少于或等于2cm，腋淋巴结阴性）、缺少先进的直线加速器及近距离遥控后装治疗机和更新的化疗药物等辅助治疗条件以及病人对保留乳房的迫切愿望和经济负担等因素有关。外科对80%可手术的Ⅰ-Ⅱ期病例可使区域病变治愈，是乳腺癌治疗中的重要环节，合理的采用综合治疗方法，仍可能进一步提高乳腺癌治疗效果。

２  乳腺癌与腋窝前哨淋巴结活检

乳腺癌各种改良根治术均清扫腋淋巴结，有作者用内镜微创外科方法清扫腋淋巴结，该方法是侵袭性最少的腋窝清扫术，可清除淋巴结数目平均为１３.５个，仍有并发上肢淋巴水肿、上肢功能运动障碍、积液的可能^［7］。研究显示浸润性乳腺癌总的腋淋巴结阳性率低于33%，许多病人可以免于不必要的淋巴结清扫术，许多学者对早期乳腺癌常规进行腋淋巴结解剖提出质疑，并试图寻找一种不用腋窝解剖的方法来预测腋窝淋巴结的转移状况，并把前哨淋巴结活检（Sentinel Lymph node biopsy ，SLNB）技术引入乳腺癌外科，成为20世纪末乳腺外科的研究热点^[8，9]。SLNB引入乳腺癌的治疗是应现代肿瘤外科的进展趋势而产生的，1998年Beecher-Newnan在Cancer Treat Rev上撰文称这一举措是乳腺癌外科治疗上的一次革命^[10]。前哨淋巴结活检阴性的病人，可不行腋窝淋巴结清扫。乳腺癌病人保留乳房，避免不必要的腋窝解剖是改善术后生活质量时应首先考虑的问题。在保证癌肿根治的前提下，尽量提高保留乳房手术及避免不必要的腋窝解剖手术的成功率仍是当前衡量乳腺外科医师水平的一个标准。

乳腺癌SLNB的研究已开展11年，随着淋巴结显像试剂的更新和淋巴检测技术的提高，临床研究表明SLNB是一种安全、可靠、可行的技术。多数报道SLNB可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴结分期，前哨淋巴结活检的检出率为92%~98%。目前SLNB所用示踪方法有三种，一种是应用蓝色生物染料使淋巴管及淋巴结着色^［11］；另一种应用放射性标记的胶体，用淋巴闪烁显像和γ计数器探测仪检测的方法；再者为蓝色生物染料和放射性胶体联合使用。临床应用时多数把染料或胶体注射到肿瘤周围、真皮内或乳晕下，乳腺癌活检后的患者，注射到活检腔周围，而不是注射到活检腔内。这些示踪剂被淋巴摄取后引流到前哨淋巴结（Sentinel Lymph node  ，SLN）。术中找到蓝色淋巴结或用γ探头探测放射计数高的淋巴结为前哨淋巴结，切除后送病理活检。对SLN可进行细致、彻底检查，可行连续病理切片及特异的免疫组化染色以及RT-PCR检查，能更加灵敏地检测到微转移灶，敏感度为1/10⁶，有利于提示预后，指导治疗。淋巴结行连续病理切片微小癌转移灶的检出率比常规方法提高33%，用HE染色加免疫组化检测淋巴结转移的检出率比单一HE染色提高14%^[12，13]。核素法不适合中国国情，国内大多数医院不具有处理放射性核素的能力。这种情况下若广泛使用，将造成严重的环境污染。

研究表明，SLNB的结果能准确地预测区域淋巴结是否有癌转移。Veronesi等报道术前18小时至24小时于肿瘤周围注射^99mT_C胶体蛋白，结果其准确率为95%（n=376），假阴性率为6.7%；Barnwell和Albertini等报道采用肿瘤周围同时注射放射性药物和蓝色染料，联合检测乳腺癌前哨淋巴结，其准确率为100%，假阴性率为0%。Bass等^[14]对700例乳腺癌病人术前联合注射蓝色染料和^99mT_c标记硫酸胶体。516例病人接受局部切除手术，184人同时接受前哨淋巴结活检及腋窝解剖术，其中1例有跳跃式转移。两种方法联合检测其成功率为95%（665/700），蓝色染料确定SLN的成功率为76.1%（533/665），放射性胶体确定SLN的成功率为90.1%（631/665），肿瘤直径大小与活检方法对SLN定位无明显影响。为临床腋淋巴结阴性乳腺癌患者免于行腋淋巴结清扫提供了理论依据。

近年对乳腺癌SLNB的研究中，有数十个大样本研究结果，其假阴性率为0%~12%，准确率为95%~100%，SLNB可以为绝大多数乳腺癌进行淋巴结分期，乳腺癌SLNB是敏感的、可靠的手术，可以在术前准确地筛查出无腋窝淋巴结转移的患者，使这部分患者免于不必要的腋淋巴结清扫术，保持了患者上肢功能，提高了生活质量。前哨淋巴结活检各国正在广泛研究，早期乳腺癌用放射性核素示踪前哨淋巴结几乎已成为一种标准术式，前哨淋巴结活检阴性病人腋窝淋巴结清扫被认为是不必要的治疗。然而哪种放射性示踪剂以及注射部位较好却没有一致的标准。欧洲多用^99mTc Nan colloid 、 ^99mTc rhenium colloid， 美国多用^99mTc sulfur colloid ，日本多用^99mTc tin colloid, ^99mTc albumin and ^99mTc phytate ，国内多用^99mTc sulfur colloid。不同示踪剂的分子颗粒大小不同，其结果也存在差别^[15]。注射部位包括皮内、皮下、乳晕下、肿瘤周围甚至把示踪剂注射到肿瘤实质内，不同的部位显示的结果不同^[16]。一旦达成共识，将在早期乳腺癌中以前哨淋巴结活检来取代常规的腋淋巴结清扫。因此，SLNB将是继保留乳房根治术后乳腺癌外科治疗上的又一大进展^[17,18]。

3   腔镜技术与乳腺外科

前哨淋巴结活检又唤起了对内乳淋巴结（internal mammary node,IMN）的研究兴趣，用同位素法进行前哨淋巴结活检时常遇到“热点” 在IMN，但仍不能鉴别其是否转移^〕[19]。AJCC和UICC^[20]于2002年对乳腺癌TNM分期进行了更新，特别强调明确IMN转移情况的重要性。如何用简便安全手术方法切除IMN，长期困扰着乳腺外科医师，是临床工作中迫切需要解决的难题。内镜技术的发展，为该难题的解决提供了希望。Avisar等^[21]动物实验结果表明腔镜IMN活检技术是可行的。2003 年Ogawa等^[22]用胸腔镜对 11例乳腺癌病人的内乳前哨淋巴结进行了活检。腔镜技术应用于乳腺外科，不仅改变了传统乳房外科理念，使乳房外科增加了新的术式，也代表了乳房外科向微创、美容方向发展的趋势 ^[23,24]。

4  展  望

单凭扩大手术范围不能有效地降低术后复发和提高长期生存率，由于放射治疗、化学治疗、免疫生物治疗等的介入，乳腺癌的治疗发生了划时代的重大变化，手术方式逐渐向缩小的方向发展，于是保留乳房手术和腋窝前哨淋巴结活检技术、腔镜辅助性根治术等应运而生，并已成为当前乳腺癌外科领域主要研究课题。