腹部肿瘤的介入治疗

腹部肿瘤的介入治疗

1、肝癌的介入治疗

肝癌的发病率居我国恶性肿瘤发病率的第三位，每年我国因肝癌死亡的患者在10万人以上。我国肝癌患者常为继发于肝硬化的原发性肝癌，且患者就诊时多为晚期。有资料表明，由于并发慢性肝炎、肝硬化、肝功能不良及多灶病变、血管受侵等原因，我国原发肝癌的手术切除率仅5.5～28%。介入治疗为不能手术切除的肝癌患者提供了一种有效的治疗手段。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

目前我国已在临床非手术治疗肝癌方面得到广泛应用，成为众多无法手术切除之中晚期肝癌的首选疗法。在小肝癌的治疗方面，长期随访结果显示介入治疗也可达到与外科手术相似的疗效。

(1) 血管内介入治疗

[A]、经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)

TAI治疗肝癌已有30年的历史。Watkin等于1970年首先报道了经肝动脉化疗治疗原发性肝癌。70年代Wallace和V.P.Chuang对经动脉化疗栓塞治疗肝脏肿瘤进行了大量的基础和临床研究；1986年日本学者首先报道经肝动脉注入碘油治疗肝癌的临床应用结果。目前，国内外已经将TAI和TACE作为肝癌的常规治疗方法。Hatanaka等报道，大肝癌TACE后1、3、5年生存率分别为69.3%、35.1%和19.6%；大肝癌TACE加手术治疗后1、3、5年生存率可达到80.0%、55.3%、23.0%，均明显优于手术组。

通常采用Seldinger法穿刺股动脉，成功后先进行诊断性肝动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、数目及供血情况，再以导丝导管法或同轴导管法超选择性插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉。化疗药物分别与碘油或明胶海绵颗粒混合后，分次注入靶区进行化疗栓塞。目前，国内外多数采用“夹心面包”式的注药方法，即：先以化疗药－碘油乳剂栓塞肿瘤末梢血管，继而注入大量化疗药。最后再以明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉的近端，以期延长化疗的时效。

TAI或TACE的给药方法分一次冲击法和留管灌注法两种。一次冲击法，就是在导管插入靶血管后，于20～30min内一次给予较大剂量化疗药后，即拔除导管；后隔一个月左右重复治疗。此法短时间内肿瘤局部药物浓度高，技术操作及术后护理简单，感染及血栓等并发症的发生率低。留管灌注法，即将导管留置于肿瘤供血动脉内，每天以灌注泵连续滴注化疗药，5天为一个疗程，每4～6周重复治疗。

皮下植入性药盒系统(PCS)是目前应用最广的动脉灌注泵。药盒由硬塑料或钛刚制成，盒中央有硅橡胶膜，供穿刺注药用。药盒的放置，以往多由外科医生在剖腹直视下插管埋植，随着介入医学的发展，现在则多由介入科医生在透视下，经皮穿刺左锁骨下动脉或股动脉放置。

[B]、肝动脉－门静脉联合栓塞术(TAPVE)

一般认为，肝癌血供90%以上来自肝动脉。其余来自门脉，但越来越多的资料表明，门脉血供对肝癌生长有重要作用，尤其在小肝癌，肝动脉造影显示为少血管的肝癌及肝癌的周边部分，均有明显的门脉血供。此外，肝动脉和门脉之间存在着广泛的生理性和病理性吻合和交通，兼之单纯TACE后肝内将形成广泛的肝动脉侧支通路，使单纯TACE后肿瘤周边部分残余，这也是TACE易产生复发的原因和双重栓塞的依据。自80年代开始，国内外学者开始尝试在TACE的同时加用经皮肝穿门脉栓塞(PVE)的双重栓塞法治疗肝癌，并取得一定疗效，但这种方法需行门静脉穿刺插管，操作技术复杂且损伤大，故至今未能推广。

[C]、肝节段动脉化疗栓塞(Segmental TACE)

近年来，肝血管造影技术的提高和插管技术的发展，使超选择节段性(区域性)或亚节段性插管成为可能，对于肿瘤位于单个或少数几个肝段的病例，成因肝功能严重受损而无法承受常规肝动脉TACE的病例，可在超选择性肿瘤供血动脉插管的基础上应用Gelfoam粉或丙稀酸等永久栓塞剂，以期达到更好的栓塞效果。同时，由于用药部位精确，对非肝癌组织损伤小、副作用轻，类似外科手术，又称为动脉部分肝切除(Transarterial Partial Hepatectomy)。

[D]、球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TACE-THAO 或 TACE-THVO)

一次冲击法TACE药物在靶区存留时间短，为进一步提高肿瘤局部药物浓度，延长作用时间，并达到肝动脉－门静脉双重栓塞的效果，可在TACE前先以球囊导管阻塞肝动脉或肝静脉，常规TACE后20～30min再将球囊撤出。TACE-THAO可避免肝动脉血流将化疗药和栓塞剂过早清除，又可防止栓塞剂返流引起的异位栓塞；TACE-THAO在阻断肝静脉后可使从肝动脉注入的化疗栓塞剂返流至门静脉，达到TAPVE的效果，且阻断肝静脉后局部动脉灌注量增加，有利于提高肿瘤局部的药物浓度，延长药物作用时间。

(2) 经皮穿刺消融治疗

TACE是一种确切有效的方法，但病理结果显示，单纯TACE往往无法使肿瘤达到完全坏死。近年来，各种经皮穿刺肿瘤消融技术不断出现，技术也逐渐成熟，单独或配合TACE使用取得明显疗效。

[A]、经皮无水乙醇消融法(PEI)

PEI是最早出现的肿瘤消融技术之一。在US或CT导向下，用长10～20cm的18～22G细针经皮穿入病灶，注入少量造影剂证实针尖不在血管或胆管内，再注入无水乙醇。利用无水乙醇对细胞的脱水和致变性作用使肿瘤凝固坏死。最早应用于小于3cm的原发肿瘤。1991年，日本学者首先将PEI技术应用于大肝癌经TACE后的残余病灶的治疗上，效果满意。

[B]、经皮50%醋酸消融法(PAI)

为减少治疗次数和肿瘤复发率，日本学者Ohnishi等以一种有更强的破坏肿瘤细胞能力的物质－50%醋酸，治疗直径3cm以下的单发肝癌，效果肯定。

[C]、经皮热盐水消融法(PSIT)

1994年，Honda等为避免无水乙醇的毒副反应，尝试以煮沸的生理盐水代替乙醇治疗小肝癌。PSIT的技术操作类似于PEI，每次注射最大用量为20ml。除术中轻微疼痛外，PSIT无其他并发症。

[D]、经皮激光(LITT)、微波(PMCT)和电的消融法

这几种方法是以导引穿刺针或电极针经皮刺入肿瘤内，利用光能、微波能或电能，使病灶局部升温，导致瘤组织凝固坏死。研究表明，这几种方法并发症少，对小肝癌效果较好，对大肝癌的疗效则尚待观察。

2、胃癌的介入治疗 

胃癌为国内常见肿瘤，早期治疗效果较好。晚期患者，目前尚无理想的治疗措施，胃内灌注化疗术(GAI)能明显提高患者的生活质量，延长患者的生存期，国内外均已有较多报道。胃动脉栓塞术(GAE)，目前报道较少，经验有限。

常规胃左动脉插管，一次注入化疗药，栓塞者碘油按成人常规每公斤剂量注入。GAI和GAE对胃组织均有损伤，但这种损伤是可复性的。GAI治疗时胃组织损伤较轻，常能在一周内恢复；GAE后的恢复期则需30～45天。病理结果显示：GAE所致损伤主要位于粘膜或粘膜下层，很少累及肌层，故GAE后出现消化道大出血和胃穿孔等严重并发症的可能性很小。尽管如此，GAE后一周，仍应行流食或静脉营养支持，以保护胃粘膜。

3、胰腺癌的介入治疗 

介入放射学最早是应用于胰腺肿瘤的诊断，后随着肝癌TAI的推广，经动脉灌注化疗治疗胰腺肿瘤也逐渐引起了人们的兴趣。胰腺的血供比较复杂，某一部分的胰腺肿瘤往往由多支动脉供血，这就提示我们，如果灌注化疗时插管的选择性太强，则有时会将某些肿瘤供血动脉遗漏。所以胰腺癌灌注化疗时，导管尖端置于腹腔动脉即可，单用化疗药，不用栓塞剂。此外，局部化疗后，患者的淀粉酶有短期增高。

4、肾与肾上腺肿瘤介入治疗 

肾癌约占全部恶性肿瘤的2%，占肾脏肿瘤的83%。早在1969年，Lalli等就报道了经导管肾癌栓塞术；1971年，Lang等以Au颗粒栓塞肾癌，使肿块缩小。1973年，Almgard等报道用自体肌肉组织栓塞肾癌获得成功。现在，肾癌和肾上腺肿瘤的栓塞已成为外科手术前的常规治疗。研究表明，肾和肾上腺肿瘤的术前栓塞能明显减少术中出血；对无法手术的肾或肾上腺肿瘤患者，动脉内化疗栓塞能明显减轻患者的疼痛症状，延长其生命。

近几年的研究结果表明：永久性液态栓塞剂与碘油等具有栓塞和示踪双重作用的栓塞剂配伍使用，其栓塞效果与单独使用时相比，完全相同，甚至更佳。

对无法手术的肾癌患者，还可采用碘油加化疗药的化疗栓塞方法，但应当避免应用对肾脏毒性较强的药物，如CDDP等。肾上腺?细胞瘤术前栓塞需慎重，如施行、则栓塞前应给予以受体阻滞剂，并监测术中血压的变化。

5、膀胱癌的介入治疗 

我国的泌尿系统肿瘤中，以膀胱癌最为多见。目前，手术切除仍是膀胱癌治疗的首选方法。膀胱癌介入治疗的意义在于：术前灌注化疗或栓塞使肿瘤变小，易于切除，减少术中出血、降低手术难度，增加了手术切除率。术后灌注化疗，有助于消灭残余癌灶及早期转移；对无法切除的肿瘤，亦可延长患者生命。

6、妇科肿瘤的介入治疗 

妇科肿瘤主要包括宫颈癌，宫体癌、绒癌、卵巢癌等，早期肿瘤手术治疗效果较好。但在我国，因医疗条件有限及保健意识淡薄等原因，患者就诊时肿瘤多已发展至晚期，丧失手术机会的情况并非少见。有些患者虽然接收了手术治疗，但因术中难以将原发灶及盆腔转移灶彻底清除，而致使手术后短期内复发。早在80年代初，国内外学者就开始尝试经骼总动脉留管给药治疗子宫癌，但因给药方法的选择性不高，局部药物浓度低，而未能推广。随着导管技术的发展，现在已能很方便地经单侧穿刺行双侧子宫动脉或卵巢动脉超选择性插管，一次大剂量给药后再行栓塞治疗。留管患者可应用PCS系统，长期规律地给药。患者的痛苦及经济负担均较以往的股动脉留管化疗为小。

值得提出的是，近几年经子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤出血取得了堪与手术治疗相比的疗效；同时避免了手术切除子宫所带来的生理及心理问题。估计在不远的将来，介入治疗有望取代手术成为治疗子宫肌瘤的首选方法。