宫颈癌的诊疗

一、诊断要点

（一）临床表现

白带增多、阴道接触性出血、下腹疼痛、腰骶部疼痛、尿频、血尿等。

（二）体征

早期宫颈癌：宫颈局部可出现糜烂、红斑、表浅溃疡或光滑无任何肉眼可见新生物。

进展期宫颈癌：可出现明显新生物，宫颈原形消失，宫颈局部可表现为糜烂、菜花状、溃疡状、结节状新生物。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

（三）实验室检查

血常规、肝肾功能、尿常规、大便常规、HPV DNA检测、CEA、CA125。 

（四）影像学检查

胸片、子宫及双肾B型超声波或盆腔CT/MRI、骨ECT。

（五）脱落细胞学检查

（1）传统的宫颈脱落细胞涂片巴氏染色检查：1级，正常细胞；2级，良性改变，多为炎症；3级，可疑癌，4级，高度可疑癌，可能为原位癌；5级，多为浸润癌。

基细胞学：与传统巴氏细胞学涂片技术相比，发现低度和高度病变的的敏感度提高10%~15%。

（六）组织病理学

宫颈活检、宫颈管诊刮术、宫颈锥形切除术。

（七）内镜检查

阴道镜、膀胱镜、直肠镜

二、诊断

（一）临床分期(1994年蒙特利尔FIGO代表大会上修定决议)

TNM	FIGO
TX		肿瘤无法评估
T0		无原发肿瘤的证据
Tis	0期	原位癌或上皮内癌
T1	I期	癌灶局限于宫颈
T1A	IA期	肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌。间质浸润最深5mm，宽度7mm
T1A1	IA1期	间质浸润深度＜3mm，宽度＜7mm
T1A2	IA2期	间质浸润深度＞3mm，＜5mm，宽度＜7mm
T1B	IB	临床可见癌灶局限于宫颈，或临床前病灶大于Ia期
T1B1	IB1	肉眼见浅表的浸润癌;临床癌灶体积＜4 cm3
T1B2	IB2	临床见癌灶体积＜4cm3
T2	Ⅱ期	癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道但未达到阴道下1/3
T2A	ⅡA期	癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润
T2B	ⅡB期	癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润`
T3	Ⅲ期	癌浸润达盆壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙。 肿瘤累及阴道下1/3。有肾盂积水或肾无功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外
T3A	ⅢA期	宫旁浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3
T3B	ⅢB期	宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水或肾无功能者
T4	ⅣA期	癌播散至邻近器官
M1	ⅣB期	癌播散至远处器官

（二）TNM分期

0期	Tis	N0	M0
Ⅰ期	T1	N0	M0
ＩA期	T1	N0	M0
ＩA1	T1A1	N0	M0
ⅠA2	T1A2	N0	M0
ⅠB	T1B	N0	M0
ⅠB1	T1B1	N0	M0
ⅠB2	T1B2	N0	M0
Ⅱ	T2	N0	M0
ⅡA	T2A	N0	M0
ⅡB	T2B	N0	M0
Ⅲ	T3	N0	M0
ⅢA	T3A	N0	M0
ⅢB	T1-3A	N1	M0
	T3B	AnyN	M0
ⅣA	T4	AnyN	M0
ⅣB	AnyT	AnyN	M1

  

三、治疗

（一）治疗原则

宫颈癌的治疗原则一方面应根据患者的年龄、全身状况、重要器官功能以及对拟采用的治疗方法的承受能力，另一方面根据肿瘤的情况包括临床分期，肿瘤范围，病理类型来全面权衡各种治疗方法的利弊。宫颈癌常用的治疗手段包括手术、放疗、化疗以及多种方式联合的综合治疗。早期患者(0-Ⅱ_A期)以手术治疗为主。中晚期则以放疗为主，对不宜手术的早期患者亦可采取放射治疗。化疗则适用于晚期及复发患者的综合治疗或姑息治疗；总之对每一位患者均应根据其具体情况及治疗设备采用区别对待，个体化治疗原则。

（二）手术治疗 

⒈ 手术适应证

原则上限于0-Ⅱ_A期患者。特殊情况另作考虑，年轻、卵巢无病变者，可以保留卵巢。

⒉ 典型术式

宫颈锥形切除术、扩大的筋膜外全子宫切除术、次广泛全子宫切除术、广泛性子宫切除术 、超广泛性全子宫切除术 、盆腔脏器切除术。 

（三）放射治疗

放射治疗适用于各期子宫颈癌的治疗，但主要用于中、晚期子宫颈癌的治疗。

宫颈癌的放射治疗包括腔内放射治疗和体外放射治疗两部分，二者相辅相成达到理想的剂量分布。

             ⒈ 腔内放射治疗 

腔内治疗通常以A点作为剂量参照点，如图1所示，即相当于宫口水平上方2cm，距子宫中轴旁开2cm。

  ⒉ 体外放疗 

用⁶⁰Co远距离治疗机或加速器进行盆腔外照射，与腔内照射互相补充，照射方式有①盆腔前后对穿野全盆腔照射；②盆腔四野照射；③多野等中心照射。

射野面积如为全盆照射则为15～18(宽)×13～15(长)cm²，上界相当于第4～5腰椎水平，下界为闭孔下缘，外界为真骨盆外2cm，此照射野包括髂总下组、髂内、外、闭孔及骶前淋巴结群。若为四野照射可于全盆照射野中央档铅3～4×13～15cm。

图1腔内治疗参照点A位置 

⒊ 根治性放疗        

全盆腔照射±盆腔四野照射联合高剂量率腔内后装照射。

全盆照射每周5次，每次Dm2～2.5Gy，盆腔中心总剂量46～50Gy／6周左右。或全盆照射剂量达36～40Gy时改盆腔四野照射每周5次，每次Dm2～2.5Gy，使宫旁总剂量46～50Gy。

腔内后装每周一次，于外照射放疗后两周开始，宫腔及阴道治疗可同时或分别进行，每次照射剂量5～6Gy，A点总剂量35～40Gy。

若增加全盆外照射剂量则需减少腔内治疗剂量，若体外照射均以全盆方式进行则腔内后装治疗可于体外结束后两周进行。

⒋ 姑息性放疗

宫颈癌的姑息性放疗主要用于止血、止疼、改善盆腔病变。有盆腔病变已属晚期，盆腔外有转移、术后复发无根治希望者，可采用姑息性放疗，以改善症状，延长生存期。

⑴ 止血   腔内后装A点或相应部位予以10～20Gy／2～4次；

⑵ 止痛   对腰椎，髂骨、骶骨等局部骨转移引起的疼痛可以止痛。用⁶⁰Co或加速器照射，每周3～5次，每次3～4Gy，总剂量30Gy。约有80%以上的患者疼痛明显缓解。

       ⑶ 改善盆腔病变  采用前后野全盆腔照射，多野交叉照射等。一般盆腔中心总剂量不超过 50Gy／6周。

⒌ 手术前/后放射治疗

⑴ 术前放疗    主要采用腔内放疗适用于①宫颈较大外生型肿瘤；②Ⅱa期阴道侵犯较多；③粘液腺癌，鳞腺癌，透明细癌；④病理Ⅲ级。剂量给予腔内放疗全量的1/3～1/2。

⑵ 术后放疗    补充手术不足，主要采用体外照射，适用于：①盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；②血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予50Gy。由于手术造成解剖的变异及粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应做消化道造影检查以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方法。

⒍ 放射治疗的适应证和禁忌证

      放射治疗的适应证较广，各期宫颈癌及不适于手术的原位癌均可采用放射治疗，但有下列情况之一者禁忌：

⑴ 骨髓抑制  周围血白细胞总数＜3×10⁹／L，血小板＜70×10⁹／L者。

⑵ 急性或亚急性盆腔炎症未获控制者。

⑶ 肿瘤广泛转移，恶液质，尿毒症者。

⑷ 急性肝炎，精神病发作期，严重心脑血管疾患未控者。

⒎ 辅助治疗

放疗期间应对有关合并症进行治疗。

⑴ 贫血  贫血应予纠正，轻度贫血给予口服力蜚能、速立蜚等铁剂；中度贫血者，口服铁剂＋促红细胞生成素；重度贫血者输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素B、C等。

⑵ 放射反应  出现放射反应者应予以处理，如纳差者可予胃酶合剂、胰酶片；恶心、予维生素B6、胃复安；肠鸣、腹泻可予颠茄酊；里急后复方樟脑酊甚至鸦片酊服用；并可服用中西药物扶正治疗；放射反应严重时应注意水、电解质平衡。

⑶ 盆腔炎症  治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗，肿瘤坏死感染的，可局部用磺胺粉、呋喃西林粉或碘仿，2％过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛，白细胞数高的给予抗生素治疗；应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生；疑穿孔时，应给予抗生素处理。

⒏ 放射治疗并发症的防治

宫颈癌放疗引起的并发症，可分为近期反应和远期反应，其中以直肠、膀胱并发症最为多见。

⑴ 近期反应  发生在治疗中或治疗后3个月内，一般不严重。

① 全身反应  主要表现为头痛、眩晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等以及血象变化。其反应程度与机体的神经类型、年龄、全身情况等均有关系。一般经对症治疗，并给高蛋白，多种维生素及易消化的饮食，多能继续放疗。

② 直肠反应  表现为里急后重，大便疼痛，粘液便，腹泻，便血等。直肠镜检查可见宫颈水平附近的直肠前壁粘膜充血，水肿。必要时暂停放疗，给予对症治疗：黄连素、易蒙停等，待症状好转后，再恢复照射。

③ 膀胱反应  表现为尿急、尿频、尿痛、血尿，排尿困难等。经抗炎、止血及对症治疗，症状很快消退，必要时暂停放疗。

⑵ 远期并发症

① 放射性直肠炎或乙状结肠炎   多数发生在放疗后半年至一年内,按直肠病变程度分为三度。

轻度：有症状，直肠镜检查可见直肠壁粘膜充血、水肿。临床检查无明显增厚及溃疡者。

中度：肠壁有明显增厚或溃疡者。

重度：肠管有明显狭窄、肠梗阻、肠穿孔需手术治疗或直肠阴道瘘形者。

一般轻、中度放射性直肠炎以保守治疗为主，消炎、止血及对症处理，也可用药物保留灌肠。如以便血为主，可每次于灌肠液内加入l％肾上腺素lml。

灌肠液配方I

鸦片酊      0.5ml

颠茄酊      0.5ml

庆大霉素    12万U

强的松      l0mg

加米汤至 30ml保留灌肠，每日 2次，每次30ml

 

灌肠液配方Ⅱ

西黄芪胶     5g

氢化可的松   lOOmg

痢特灵       1.5g

止血粉       30g

象皮粉       10g

肾上腺素     O.5mg

加水l00ml保留灌肠，每日 2次，每次60ml

② 放射性膀胱炎  多数发生在放疗后一年以上临床表现分三度：

轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检可见粘膜充血、水肿；

 中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，可反复发作，有时形成溃疡。

重度：膀胱阴道瘘形成。

对轻、中度放射性膀胱炎，采用保守疗法，抗炎、止血、对症治疗，保持膀胱空虚。失血多者需输新鲜血。重度损害，必要时考虑手术治疗。

保守疗法，常用药物作膀胱冲洗，配方：

利多卡因   0.3g

颠茄酊     0.5g

庆大霉素   12万U

强的松      10mg

加生理盐水至30ml,每日膀胱内灌注2次，每次30ml。

③ 放射性小肠炎  小肠放射性损害较直肠少见，临床表现:大便次数增多，粘液血便，腹痛等，可对症处理。严重时肠溃疡、梗阻、穿孔、需手术治疗。  

④ 盆腔纤维化   特别在大剂量全盆腔放射后，可引起盆腔纤维化，重者可继发输尿管梗阻及淋巴管阻塞，引起下肢水肿，可用活血化瘀类中药治疗。

（四）化学药物治疗

⒈ 适应证及禁忌证

⑴ 适应证  Ⅱ_B及Ⅲ_B期宫颈癌，局部肿瘤巨大，伴有宫旁浸润或病理分级在Ⅲ级以上者，可用化疗配合放射治疗；手术时发现髂总动脉分叉以上有淋巴结转移者；Ⅳ期宫颈癌远处转移者、宫颈癌放疗或手术后的复发或转移均属化疗范围。

⑵ 禁忌证  骨髓再生障碍、恶病质以及脑、心、肝、肾有严重病变者。

2．同步放化疗   在宫颈癌的治疗中，取得良好效果的化、放疗联合方式当属同步放化疗。NCCN公布的临床诊疗指南已经将同步放化疗作为ⅠB或ⅡA期巨块型宫颈癌的标准治疗之一。对于术后患者，同步放化疗能使具有高危因素的早期宫颈癌患者获益，并不增加其晚反应的发生率。具有放疗增敏作用的化疗药物有DDP、5-Fu、Taxol、CPT-11。

3．新辅助化疗   是指患者在术前或放疗前行2～3周期的化疗，对21项随机性临床研究进行荟萃分析，结果显示，与单纯的局部治疗相比，化疗周期≤14天或DDP的剂量强度≥25mg/ m2 /W的新辅助化疗有益于延长患者的生存时间；反之，则不会给患者的预后带来好处。

4．术后化疗  对有宫旁侵润、脉管癌栓、淋巴结转移、腺癌等的患者，术后有肿瘤扩散趋势，补充化疗可降低其远处转移的发生率。

5． 化疗方案

⑴ 鳞癌

DF： DDP     100mg/ m²   d1(水化利尿)

5-Fu     1000mg/ m²    d1～5

每3～4周重复一次

PVB:  DDP    50mg／m² iv.drip dl (水化利尿)

VCR     lmg       iv   dl

BLM    20mg／m²  iv   d1?8

每3周重复一次，共3周期

 

BIP:  BLM     15mg GN 1000ml  iv.drip  dl

IFO      1g／m²    iv.drip  d1?5  

Mesna    200mg／m²  iv 第O,4,8小时

DDP     50mg／m²  iv.drip  dl (水化利尿)

每3周重复一次,本方案较上述三方案有效率高。

二线方案

TP:  Taxol     175 mg/m²   iv.drip  d1

DDP     70 mg/m²    iv.drip  d1  

每四周重复

IP ： CPT-11   60 mg/m²      iv.drip  dl、8、15

      DDP     60 mg/m²      iv.drip  dl

                                             每四周重复

⑵ 腺癌

PM:  DDP     50mg／m²   iv.drip  d1，22(水化利尿)

MMC    l0mg／m²   iv  dl

每6周重复

FIP:  5-FU    1500mg／m²   iv.drip

IFO     3g／m²        iv.drip

DDP    90mg／m²       iv.drip    分3天用

每4周重复

四、随诊

（一）患者出院时应说明随诊的重要性并核对通讯地址。

（二）随访时间  出院后第一年内：出院后一个月作第一次随以后每隔2～3月复查一次，出院后第2年每3～6个月复查。出院后第3～5年每半年复查一次，第6年开始每年复查一次。

（三）随访内容：除临床检查外应定期作胸透、血常规检查，子宫及双肾B型超声波或盆腔CT/MRI 。