肺腺癌分类新标准出炉

由于肺癌的异质性，同一治疗手段的治疗效果往往是南辕北辙。由此，在肺癌的临床研究和临床处理中，重要的一环是对肺癌进行分类和分期以尽量减少其异质性，从而达到治疗的归一性。从肺癌的分类历史看，其分类逐渐从粗放型向精致型演进。先是上个世纪小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）的简单分类，之后是早期、局部晚期、晚期肺癌的分类，接下来是病理学家对各种亚型的进一步形态学分类。总体而言，这些分类基本是单学科的“自娱自乐”，并没有多学科的融汇和贯通，特别是NSCLC的病理学分类几乎对患者的治疗和预后没有重大的指导作用，以至于在相当长的一段时间内，临床医生只要依据NSCLC这一粗放的分类就可以进行无差别的治疗了，这也是半个世纪来肺癌治疗裹足不前的重要原因之一。进入了21世纪，随着大家对新的诊断技术、新的治疗药物、特别是对肺腺癌分子生物学的深入了解，新的治疗模式不断诞生，因此对肺癌的分类需求就显得特别迫切了。于是就有了这一由多家国际著名学会联手精心而作的肺腺癌新分类。江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉
　　作为这一新分类的审稿人之一，早在2008年我便接触到这一新分类的内容了，对其修订过程了解颇多，见证了国际许多学者的贡献，也可以说这是国际肺癌学界智慧的结晶。这样，在肺腺癌新分类发表之际，我便欣然接受了《中国医学论坛报》之委托，组织了广东省人民医院、广东省肺癌研究所的专家进行有限度的解读。实际上，一个新分类的生命力，更在于在实践中的应用和拓展。希望我们的解读只是作为敲门砖，大家可在更大范围内自由翱翔，这样的解读也就达到目的了

肺癌外科切除范围视角
正当我们仍在对2004年WHO肺癌病理分类津津乐道的时候，今年年初IASLC/ATS/ERS又联手推出了新版的肺腺癌分类。停下充充步履，惊觉网络时代的紧迫和无情更替：1967年人们把肺腺癌分为支气管源性和肺泡源性；1981年提出了腺泡状腺癌、乳头状腺癌，细支气管肺泡癌，实性腺癌四种基本分类；1995年Noguchi发现肺腺癌六种预后不同的分型后，近十数年，细支气管肺泡癌(BAC)成为了肺癌研究领域的主角之一，2004年肺腺癌EGFR活化突变的发现，更使高突变率的BAC腺癌混合亚型成为热词。按照2011版的新分类标准，引入了原位腺癌(AIS)的新概念取代原来的单纯型BAC；以鳞屑状生长为主、浸润成分小于5mm的微侵袭腺癌(MIA)取代原来BAC伴局灶浸润。这两类患者淋巴结转移发生率极低，如接受手术切除，可获得接近100%的疾病特异性存活（disease-specific survival），其中BAC-AIS被摘掉了恶性肿瘤的这顶帽子，和非典型腺瘤样增生（AAH）同被列入癌前病变。
肺腺癌新分类让肿瘤胸外科医师有似曾相识感，AIS和MIA的概念可能移植于乳腺癌病理分类。同样，回顾乳腺癌手术和肺癌外科发展史，也发现两者有不少的相似之处：乳腺癌外科手术治疗历史悠久，至今已有2000多年，经历了局部切除、乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术和保乳手术“由小到大，再由大变小”的5个阶段。肺癌外科步乳腺外科后尘，在诞生的短短120年间，已经经历了肺门结构整块结扎的全肺切除、徘徊于亚肺叶切除和肺叶切除、到至今的标准解剖性肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫，再到选择性亚肺叶切除和淋巴结清扫的倾向“由大变小，由小变大，再由大变小”4个阶段。
现今肺癌标准术式的确立是基于临床分期Ⅰ-ⅢA期患者中，肺叶切除和楔形/肺段切除对比，可减少局部复发率；系统性淋巴结清扫和采样术对比，可提高术后病理分期的准确性、延长生存两大循证医学证据。虽然“BAC”这一词汇将逐步淡出我们的视野，但不管是BAC还是AIS，这类病变生长缓慢、分化良好但善变的特性确不会因而改变。而近期肺癌选择性切除的个体化外科治疗策略，却是伴随影像学技术的进步，对诊断毛玻璃样改变(GGO)的敏锐度增高，使周围型直径小于2cm的小肺癌接受微创手术日益增多；建立在对AAH-AIS-MIA等一系列特殊类型肺癌分子生物学特性深刻认识的基础上。
在2011年这一时点，新分类的外科推荐中，限制性切除的地位仍未完全确立，只是让我们看到了一种趋势。和网络时代的快相对应，任何一种治疗理念的更新都要经历一个相对慢长的过程。这需要PET/纵隔镜/EBUS等术前精确分期手段的普及、术中冰冻评估肺癌原发灶、区域淋巴结和切缘水平的进一步提高，以及更多的前瞻性随机对照研究提供证据，从而更好的指导术中个体化决策。肺腺癌新分类见证了医学认识从经验到循证再到个体化这一否定之否定的螺旋式上升过程。
肺腺癌新分类??病理视角
在肺腺癌新分类标准中，有关病理学的内容有一些值得我们注意的改变：首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法；概念的更新变动较大，如不再使用细支气管肺泡癌（BAC）和混合型腺癌的名称，而代之以原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）的命名；对浸润性腺癌提倡全面而详细的组织学诊断模式等。
　　下面重点总结新分类标准与2004年世界卫生组织（WHO）肺肿瘤分类标准的主要不同之处，希望能给大家的工作带来一定的帮助。
　　新分类方法的提出
　　新的肺腺癌分类标准首次提出了分别适用于手术切除标本、小活检及细胞学的分类方法。大约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的，因此新分类标准提供了较详细的针对小活检和细胞学标本的指引。
　　如果病理医生不能在光镜的基础上对肿瘤进行明确分类，则应该借助于免疫组化和（或）组织化学染色等来进一步分类，同时在病理报告中要注明分类是在进行免疫组化或组织化学染色的基础上得出的。应该尽可能地少用组织学类型不明确型NSCLC（NSCLC-NOS）这一术语。
　　此外，新分类标准对标本也有特定要求。不应在小活检或细胞学标本中作出AIS、MIA或大细胞癌的诊断。这是因为，此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出。新分类还提出，对活检组织标本的统筹安排至关重要，尤其是对小活检和细胞学标本，应该提供尽可能多的、高质量的组织来进行分子研究。
　　新分类标准的概念更新
　　首先，新分类推荐不再使用BAC和混合型腺癌的名称，而代之以AIS和MIA的命名。AIS被定义为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌（≤3?cm）。MIA则被定义为孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5?cm的小腺癌（≤3?cm）。AIS和MIA通常表现为非黏液型或极罕见黏液型亚型，这两类患者若接受根治性手术，则其疾病特异性生存率分别为100%或接近100%。
　　其次，浸润性腺癌可被分为以鳞屑样、腺泡样、乳头状、实性生长方式为主的亚型，推荐新增“微乳头状生长方式”亚型，因其与预后差相关。将原WHO分类中透明细胞腺癌、印戒细胞腺癌归入实性为主亚型。
　　再其次，浸润性腺癌的变异型包括浸润性黏液型腺癌（之前的黏液型BAC）、胶样型腺癌、胎儿型腺癌、肠型腺癌，取消原WHO分类中黏液性囊腺癌，新分类认为这只是胶样型腺癌局部形态学表现。肠型则是新提出的亚型，在形态学上要将其与消化道来源的腺癌进行鉴别。
　　最后，对浸润性腺癌提倡全面、详细的组织学诊断模式，而不再笼统地将其归为混合亚型。诊断模式举例：肺腺癌，以实性生长方式为主，10%呈腺泡样生长方式，5%呈乳头状生长方式；在之前WHO分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10%时才被视为一种构成成分，而新分类推荐，只要达到5%就应该在诊断中进行描述。
　　新分类标准的临床理由
　　对于进展期NSCLC，应尽可能地将其细分为更明确的类型，如腺癌或鳞癌。理由如下：①应检测腺癌或NSCLC-NOS的表皮生长因子受体（EGFR）突变状态，因其能预测EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效；②与鳞癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效、强有力的预测因子；③潜在致命性大出血可发生于接受贝伐珠单抗治疗的鳞癌患者。

肺腺癌新分类??内科视角
一直以来，肺癌的分类标准主要由病理学家主导制定，但对于肺癌中最常见的组织学亚型??腺癌，2004年修订的分类标准仅简单介绍了其相关的遗传学内容，而在过去的6年中，肺癌研究的主要进展又都集中在腺癌这一亚型上。这些研究成果涉及临床肿瘤学、分子生物学、病理学及影像学等多个领域，故仅基于病理学的肺腺癌分类方法已无法适应多学科参与的个体化治疗模式。在此背景下，国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会（IASLC、ATS、ERS）联合推出了肺腺癌的国际多学科分类新标准（以下简称新分类标准），这将对肺癌的临床实践及转化性研究产生重大影响。
　　细化临床诊断
　　随着低剂量螺旋CT体检发现的早期肺癌病例越来越多，完全切除的小肺癌手术标本也越来越多。这种小肺癌的病理诊断一直较为笼统，概念划分不清。新分类标准引入了新概念，如原位腺癌（AIS）及微浸润腺癌（MIA）。
　　AIS被正式认定为肺腺癌中除非典型腺瘤样增生（AAH）以外的第二类浸润前病变。因大多数此类肿瘤由不同的组织学亚型混合而成，故在新分类标准中，将术语“为主”附加于所有的浸润型腺癌类别中，并以5%增加方式的半定量记录协助观察者鉴别所有可能出现的类型，而不局限于一种类型。这种方法考虑到组织学亚型与分子学、临床特征之间的相关性，为选择主要类型奠定了基础，也为混合性肺腺癌提供了更好的分层。
　　在局部晚期或转移性肺癌中，约有70%的病例是通过小活检（气管镜、针吸或粗针穿刺活检）以及细胞学检查确诊的。随着经支气管针吸活检（TBNA）、支气管内超声引导TBNA（EBUS-TBNA）以及食管超声内镜引导下针吸活检（EUS-FNA）的广泛应用，临床医生遇到越来越多的挑战：由于组织学异质性，小活检和（或）细胞学标本不能代表整个肿瘤；小活检和（或）细胞学检查面临的一个更常见的困难是对低分化肿瘤进行分类，目前在光学显微镜下很难或不可能清晰地识别出其分化。
　　与2004年世界卫生组织（WHO）的分类标准相比，新分类标准作出了一些改进。例如：无腺癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为腺癌；无鳞状细胞癌的形态学表现，但有特殊染色支持，可诊断为非小细胞癌，倾向为鳞状细胞癌；建议标明是否仅基于光学显微镜作出诊断或是否需要特殊染色；当存在配对的细胞学及活检标本时，应共同审核二者以获得最明确一致的诊断。这种分类方法更强调使用和整合免疫组化[如甲状腺转录因子（TTF）-1和p63染色]、组织化学（如黏蛋白染色）及分子学研究的多种检查手段。
　　TNM分期同样受到新分类标准的影响，在接下来的修订中还应仔细考虑。根据新分类标准，在早期肿瘤中，对于原发灶大小（T）因素，从须测定整个肿瘤的大小调整至仅测定浸润成分的范围。所得结果须经放射学及病理学通过对比整个肿瘤大小[CT上毛玻璃样改变（GGO）加上实体性成分对比病理学上浸润成分对比原位或伏壁样成分]来验证。对于多发肺腺癌，全面的组织学分型有助于鉴别肺内转移与同时或异时原发性肿瘤。
　　新分类标准并不完美，在小活检和（或）细胞学标本中，10%~30%仍被诊断为NSCLC-NOS（非小细胞肺癌-组织学类型不明确型）。但在常规诊断和临床研究中，新分类包含了分子学及病理学内容，提供了统一的与肿瘤亚型相关的疾病分类标准，使更多的肺癌被纳入到具体的组织学与分子学分型中，较旧标准已前进了一大步。
　　指导晚期肺癌内科治疗
　　新分类标准认为，肿瘤不能仅通过光学显微镜分类，特定的检查如免疫组化和（或）黏蛋白染色也应用于进一步的肿瘤分类，以尽量减少NSCLC-NOS术语的使用。这种思维转变对晚期肺癌的药物选择至关重要。有研究显示，与鳞状上皮癌相比，腺癌是培美曲塞治疗有效的强有力预测因子。斯卡廖蒂（Scagliotti）等比较了培美曲塞联合顺铂与吉西他滨联合顺铂的疗效。亚组分析显示，腺癌患者的中位生存期显著延长（12.6个月对10.9个月），两组中大细胞癌（目前可被称为NSCLC－NOS）患者的总生存（OS）期分别为10.4个月和6.7个月，而在鳞癌患者中培美曲塞组并未显示出生存获益。丘莱亚努（Ciuleanu）等的Ⅲ期研究比较了培美曲塞与安慰剂的效果。预设的组织学类型亚组分析显示，腺癌患者的无进展生存（PFS，4.5个月对1.5个月）和中位生存期（16.8个月对11.5个月）均显著延长。美国东部肿瘤协作组（ECOG）4599研究显示，与单纯紫杉醇联合卡铂化疗相比，贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗非鳞型NSCLC能显著提高客观缓解率（27%对10%），并显著延长患者PFS期（6.4个月对4.5个月）和中位生存期（12.5个月对10.2个月）。但接受贝伐珠单抗治疗的鳞状上皮癌患者存在潜在致命的大出血风险。
　　新分类标准推荐对晚期肺腺癌患者检测表皮生长因子受体（EGFR）突变状态。NEJGSG002、SLCG和IPASS等研究显示，对于接受EGFR酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗的晚期肺腺癌，EGFR突变是其疗效及患者PFS的有效预测因子。EGFR突变筛选出的肺腺癌患者一线接受EGFR-TKI治疗，有效率＞70%，而未经EGFR突变筛选者的总体治疗有效率仅为30%。总之，对于EGFR敏感突变的患者，使用EGFR-TKI治疗是合理的选择，而对于无敏感突变的患者，采用EGFR-TKI治疗是有害的。
　　推动肿瘤分子标志物研究
　　临床肿瘤学已经进入个体化医学模式，分子靶向治疗是肿瘤个体化治疗具体而直接的体现。肿瘤分子标志物的研究正方兴未艾，例如众所周知的EGFR突变与KRAS突变。EGFR?基因T790M突变及c-MET基因扩增是EGFR-TKI继发耐药的主要原因。
　　在NSCLC患者中，最近发现了一种新的预测标志物??EML4-ALK融合基因突变，此改变可导致肿瘤基因ALK结构被激活。一项纳入了82例确诊存在ALK融合基因[荧光原位杂交（FISH）法]的NSCLC患者的研究显示，crizotinib（一种ALK和MET抑制剂）的总体有效率达57%，估计6个月PFS率为72%。在ALK抑制剂治疗过程中，存在EML4-ALK激酶域出现再次耐药性突变的现象。
　　此外，肿瘤的信使RNA（mRNA）基因组特征可为研究发病机制、预测疗效及患者预后提供重要信息。DNA微卫星分析、DNA突变测序、免疫组化和基因表达分析等多种技术也已用于区分转移灶与同时原发病灶。
　　所有分子技术都离不开对肿瘤标本的分析，这意味着须统筹管理组织标本，特别是小活检及细胞学标本。新分类标准顺应了时代要求，体现了腺癌组织学亚型与分子学特征之间的内在联系。建议在针吸或分泌物细胞学检查中保存细胞块，以进一步明确腺癌分型，建立注释良好的临床和病理资料库，把肿瘤分子标志物研究归到一个完善的信息系统中。
肺腺癌新分类??分子生物学视角
在过去6年里，随着肺癌内科学、分子生物学和放射学知识的不断积累，国际上已经认识到需要从多学科角度对肺腺癌重新分类，特别须考虑到外科、病理、肿瘤学、分子生物学和放射学特征的整合。本次肺腺癌新分类标准即是在上述背景下应运而生的分类方法，本文就该分类中补充的分子生物学特征进行简要解读。
　　重要分子事件
　　肺腺癌领域近年出现的重要分子事件有：①?表皮生长因子受体（EGFR）突变是晚期肺腺癌一线EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的疗效预测因子；?②?EGFR突变的肿瘤演变有惰性缓慢的特征；?③?EGFR突变和KRAS突变在同一肿瘤中互斥（几乎不会同时出现）；?④?对于EGFR和KRAS突变均为阴性的患者，其携带EML4-ALK融合基因的可能性很大。
　　分子标志物的检测与研究建议
　　新版分类推荐，应对晚期肺腺癌患者进行EGFR突变的分子检测，这是基于包括IPASS、OPTIMAL等多项临床试验的高级别证据。但临床中是否须对EGFR基因拷贝数进行检测尚不明确。
　　若准备进行分子检测，则应采用适当方法获取足够的组织标本用于病理诊断。同时，对于组织标本的预处理亦非常重要，须考虑到后续还会采用DNA、RNA或组织切片等生物材料进行检测。
　　须注意的是，鉴于分子诊断指导临床治疗决策的重要性，需要多学科的策略来获取、保存、处理肿瘤组织，用以满足各水平的分子检测。这些检测包括DNA序列或拷贝数分析、基于RNA的基因表达或序列变异分析、基于组织切片的荧光原位杂交（FISH）/显色原位杂交（CISH）/免疫组织化学检测等。
　　除了已证实EGFR突变作为临床预测标志物外，新的分子标志物也成为研究热点。如EML4-ALK融合基因可预测ALK靶向药物疗效、ERCC1/BRCA1预测铂类化疗疗效、胸苷合成酶（TS）预测培美曲塞、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）预测吉西他滨疗效等。有关这些分子标志物的研究多数正在进行或尚待临床试验验证。
　　对分子标志物的研究建议主要有以下5方面：?①?分子标志物研究应基于新分类的病理和临床数据注释法；?②?进一步研究基因拷贝数、基因组学及蛋白质组学标志物与临床病理分类的关系；?③?EGFR/KRAS野生型肺癌中EML4-ALK融合基因的检测及与临床病理的关系；?④?miRNA是否有助于腺癌亚型分类；?⑤?基因组学和蛋白质组学标志物的整合分析是否能够更准确地用于肺癌的组织学亚型、预后、疗效预测。
　　肺腺癌的分子特征
　　腺癌亚型组织学起源
　　外周型肺腺癌主要起源于终末细支气管的Clara（克拉拉）细胞和肺癌Ⅱ型上皮细胞，在该型腺癌中，甲状腺转录因子-1（TTF-1）的表达常为阳性。位于中央气道的腺癌主要起源于支气管基底细胞和黏液分泌细胞，TTF-1的表达为阴性。层序聚类分析也提示，两个差异的基因簇分别对应终末呼吸单位（TRU）和非终末呼吸单位（N-TRU）来源的腺癌。
　　从AAH到AIS再到浸润性腺癌的进展过程中，同样也具有一些分子变异规律，如EGFR/KRAS突变通常在正常上皮、AAH及AIS等早期病变中存在，而EGFR、KRAS、TTF-1等基因拷贝数扩增则在疾病进展至浸润及转移阶段时出现。
　　组织学与分子特征
　　在肺腺癌组织学和分子特征的关联中，最典型的是浸润性黏液型腺癌常有KRAS突变，无EGFR突变，TTF-1表达阴性。
　　采用高通量技术对肺腺癌基因谱进行分析时发现：①p53、STK11/LKB1、NF1、P16INK4、RB1变异频率均在10%以上；②酪氨酸激酶家族成员EGFR、KRAS、KDR等常有突变；③存在多个基因变异互斥现象，如EGFR与KRAS、EGFR与LKB1的突变通常不会同时出现于同一病灶中。
　　EGFR突变高发于亚裔非吸烟者的非黏液型肺腺癌中，频率约为30%。该突变主要与AIS、LPA、乳头状或微乳头状腺癌相关。而KRAS突变常见于非亚裔、吸烟者和浸润性黏液型腺癌中。该突变似与实性腺癌相关。另外，BRAF?V600E突变可能与乳头状、微乳头状或鳞屑样生长型腺癌相关。
　　ALK融合基因型肺癌
　　近期发现，ALK融合基因型肺癌约占肺腺癌的5%，其与年轻、男性、非吸烟或轻度吸烟等因素相关。组织学上常显示腺泡样、乳头状或筛网状、黏液分泌型或印戒细胞学特征。
　　鳞癌中是否存在ALK融合基因尚须进一步研究。检测ALK融合基因的诊断技术包括免疫组化（IHC）、逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）、FISH等。
　　基因表达谱分析
　　大量研究显示，基因表达谱分析可区分3种形态学上不同的腺癌，分别是：①AIS和MIA；②浸润性非实性腺癌；③浸润性实性腺癌。这些基因表达谱主要与肺的生长发育和细胞增殖信号途径相关。这些预后或预测分子标签的应用仍须后续前瞻性试验验证。
　　基因拷贝数分析
　　肺腺癌的基因拷贝数变异常见于染色体1p、2q、?5p、7p、11p、11q、12q、16p、17q、20q、21q拷贝数增加及3p、5q、4q、6q等拷贝数的缺失。位于14q13.3的TTF-1基因在12%的肺腺癌患者中出现高拷贝数扩增。在疾病进展过程中，EGFR突变先于EGFR扩增出现，后者常与肿瘤高侵袭性生长相关。