良性病放射治疗常规

   良性病放射治疗常规

 

良性病放射治疗已经有百余年的历史，而且在近几年来又受到临床放射治疗专家及临床医学专家的重视。ESRTO的调查问卷显示，放射治疗的常见病有28种，适合于放射治疗的良性病约70余种。

 

第一节  良性病放射治疗总论江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

 

 [良性病放射治疗原则]

良性病放射治疗应严格掌握适应证，认真熟练掌握放射治疗的技术因素。充分发挥放射线的治疗作用，并使毒副作用降到最低限度。

治疗前应充分考虑放射线的质量、总剂量、治疗时间、发生危险的基本因素及保护因素。对婴幼儿及儿童须慎重评价治疗的利益及危险，除非必要，不予放疗。放疗时应尽量设计好照射靶区，充分使用防护技术，根据病理选择射线照射深度。注意保护好周围的正常组织，避免重要器官发生晚期损伤。

    [放射剂量]

    根据肿瘤治疗时机而定。目前大多数良性病的治疗总剂量、分次量及治疗时间均无统一意见，多是根据临床经验治疗。放射线的能量选择原则是宁浅勿深，而放射治疗良性病的剂量应当恰倒好处，或者宁少勿多。下列病种的治疗剂量仅供参考。

急性炎症    总量300cGy，每次100 cGy，每日或隔日一次。

慢性炎症    总量 400-800 cGy，每次100 cGy。

抑制腺体分泌    总量600-2000 cGy，每次100 cGy，每周2~3次。

抑制瘢痕增生    总量1000-2000 cGy，可分2~10次给予，术后24小时内开始，每日一次。

    血管瘤，荔枝型    总量1000 cGy，每次100 cGy，每周2次，休息1~2月，视病灶改善情况，可重复一程。

 

   [机制及适应证]

1.       脱毛作用    抑制毛囊生长功能；射线使毛发根部变松脆，易脱落；放射线剂量适当，毛发仍可再生。适应证包括头癣、须疮、多毛症等。

2.       抑制腺体分泌作用    放射线破坏皮脂腺、汗腺、使腺体萎缩；射线还可抑制腺体分泌功能。适应证包括腮腺瘘、胰腺瘘、腋臭、色汗症、手足多汗症等。

3.       止痛止痒作用    射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用。适应证是神经性皮炎、湿疹、外阴瘙痒、强直性脊柱类、手足甲下血管球瘤等。

4.       抑制淋巴组织增生    少量放射线可以破坏淋巴组织生长中心，使之停止分裂，抑制淋巴组织增生。适应证是鼻咽及口咽部腺样体增生、耳咽管周围淋巴组织增生、航空性中耳炎、嗜酸细胞肉芽肿、淋巴细胞增生性嗜酸细胞肉芽肿，扁桃体肥大等。

5.       抑制纤维组织增生     幼稚纤维母细胞、角化组织等在增生期对放射线敏感，射线可抑制纤维组织增生。适应证是瘢痕、鸡眼、甲下疣、阴茎海绵体硬结症、血管球成形术后再狭窄。

6.       消炎及镇痛    常用于治疗多发性疥，慢性丹毒急性发作、乳腺炎、外耳道疥、急性坏疽、化脓性指骨骨髓炎、血栓性静脉炎、慢性腮腺炎、肩周炎、腱鞘炎、骨关节炎等。一次剂量0.5~1Gy，总剂量5~10Gy。

7.       血管瘤    射线引起动脉栓塞性内膜炎，血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化，并使毛细血管阻塞。适应证为荔枝型幼儿血管瘤最敏感；海绵型及混合型血管瘤中度敏感；葡萄酒斑及成熟血管内皮不敏感。

 

 

第二节     瘢痕瘤

 

    一、瘢痕体质患者在皮肤损伤后，伤口周围出现严重纤维组织增生及玻璃样变性，形成引起痒痛和难看的瘢块。瘢痕疙瘩单纯手术切除后肯定复发。

   [治疗]

1.       先行手术切除，因为肉芽组织中的纤维母细胞在24小时内成为纤维细胞，必须术后24小时之内开始放疗。

2.       用100~140KV  X线，1~7mmAl半价层；或用4~6MeV E，加用适当填充物。照射野应在手术切口缝线外不少于0.5cm。

3.       总剂量15~20Gy，单次量4~5 Gy每日一次，连续照射。

4.       耳垂病灶用前后野对？照射，照射野尽可能小。剂量分次同上。

 

[随访]

1.       低剂量分次治疗局部皮肤，无任何与放射有关的并发症发生。

2.       复发多在1~2年之间，因此观察至少2年。

 

    二、角化棘皮瘤

    好发于中老年人面部，生长迅速，局部受累，有较强侵袭性。手术切缘不充分常引起复发。放射治疗可使角化棘皮瘤消退。

用X线（HVL1~3mmAl）50%的剂量点在12~20mm深。较小的病灶20~30Gy，侵袭性较大病灶40~60 Gy。每周3~5次，每次3.5~5 Gy。分次量较低时（2~3 Gy），延长总疗程时间，有改善美容效果。照射野在肿瘤边界外0.5~2.5cm，平均1cm。

 

 

第三节   血管瘤

 

一、皮肤和软组织血管瘤

婴幼儿荔枝型血管瘤，及青年、成年人海绵状血管瘤。

根据病灶厚薄，选用低电压X线接触放疗（60~140KV，HVL0.2~2.5mmAl），常压X 线、电子线或60CO γ 治疗。总剂量10~40 Gy，每周2~3次，每次1~2 Gy。不同部位、不同类型、不同深度的血管瘤，需要治疗剂量不同。

二、肝海绵状血管瘤

多发、弥漫或大块有医疗禁忌证的肝血管瘤，可用常规分割外照射治疗。

儿童10 Gy/1~2周，成人20~30 Gy/3~4周。可用AP-PA平行相对两野，或（和）斜野。照射野面积40c m2~360cm2。剂量10~30 Gy/1~4周。

观察4~6个月，疗效不满意，可再增加10~15 Gy/1~2周。但全肝总剂量不超过30 Gy。

三、椎体血管瘤

患者可有局部疼痛或触痛，向外放散。放射影像学可见椎体骨密度稀疏，骨小梁呈蜂窝状。放疗全部病灶椎体，包括横突、棘突。剂量30~40 Gy/3~4周。也可每周2次。

 

 

第四节   抑制组织增生

 

     一、纤维瘤

硬纤维病又称侵袭性纤维瘤，起源于肌肉腱膜组织，也称为纤维瘤，或纤维病瘤。虽认为是良性肿瘤，但却有低度恶性、局部侵袭及向深部浸润的特点。手术效果不好，易在边缘复发。

术后切缘阳性、切缘距肿瘤太近，多次术后复发，患者拒绝截肢手术时，都是放疗的适应证。

纤维瘤放疗时照射野边缘必须宽大，以预防边界复发。术后切缘阴性，手术边缘充分者，放疗剂量50~55 Gy。切缘阳性，镜下有亚临床病灶时，或有肿瘤残存，剂量为55~60 Gy。超过60 Gy放疗未见好处。

    二、阴茎海绵体硬结症

阴茎海绵体发生无菌性炎症，在海绵体中形成硬结，可局限或广泛存在。阴茎勃起后弯曲并在性交时疼痛。个别病例可在发病后几月到几年自行消退，大部分患者需放疗止痛及缓解病情。

放疗时用电子线，用铅片挖洞置于阴茎海绵体的硬结上，剂量10~18Gy/5~9次/2~3周。

    三、冠状动脉球囊扩张术后的放射治疗预防管腔再狭窄

冠状动脉硬化性心脏病行经皮穿刺冠脉成形术（PTCA）后6个月，有30%~60%的患者出现管腔再狭窄。再狭窄的主要原因是血管中膜平滑肌大量增生并向内膜迁移。此外，血管壁在球囊成形术后发生弹性回缩及重塑，也是狭窄原因之一。

放射治疗能抑制血管腔内的平滑肌增殖，并可对抗管壁弹性回缩。放疗采用血管内192Ir  γ线或90Sr/y的β线，或用188Re液体放射源的β线，在PTCA后一次放射治疗剂量15~20Gy。

放射治疗时放射源的位置，是否在管腔中心就是病灶中心，处方剂量参考点等均有待进一步研究。

四、翼状胬肉

眼内、外？赘生的组织称为翼状胬肉。手术切除后20~30%的病例复发，因此术后即刻用90Sr的β线行贴敷治疗。放射时用0.002mm3的不锈钢套筒，外面用0.01mm铝过滤板。治疗剂量3000cGy/3次/3周。每周1次，每次1000 cGy。

     五、眼球突出

常为自身免疫性内分泌疾病，活化的T-淋巴细胞侵犯眼眶和球后，刺激纤维母细胞产生糖胺葡聚糖，使眼睑、眶周围组织水肿，淋巴组织浸润，外眼肌肥厚失调，双眼球突出。甲抗患者球后脂肪组织增生也会形成突眼。

球后放疗是治疗突眼的首选方法。也可使用全身大剂量皮质激素或眼眶内减压手术等治疗。放疗球后区用小的球后单个照射野，一般为4×4cm~5×5cm。向后倾斜5°保护晶体不受照射。用铅块保护周围正常组织。照射野前界在角膜后1.5cm。用4~6MV X线，眼球中线剂量20Gy/10次/2周。剂量超达20 Gy，也不会改进疗效。

     六、黄斑变性

老年性黄斑变性导致视力丧失，随年龄增加发病率增加。发病初期眼底湿性渗出，视网膜色素上皮增生，脉络膜新生血管形成及视网膜下出血，视网膜浆液性剥离而致盲。

脉络膜新生血管的内皮细胞对放疗敏感，但对成熟的血管和神经却无影响。视网膜色素上皮对放射线高度抗拒。

放疗时采用眼球侧方单野，6MV X线，剂量可为12 Gy/2次，18 Gy/3次或24 Gy/4次。较高的剂量疗效较好，也有用16 Gy/8次。

 

 

第五节   骨良性疾病

 

     一、成釉细胞瘤

成釉细胞瘤是发生在牙上皮的肿瘤，组织学相似于胚胎形成组织，在牙形成时，产生牙釉质。约80%发生在上颌骨。虽基本上是良性肿瘤，但术后很容易复发。肿瘤生长缓慢，局部浸润。平均发病年龄45.6岁，但有老年患者增多及肿瘤显著增大趋势。

放射治疗用高能X线或60Coγ线，40 Gy~50 Gy/10次~25次/2周~5周。可使肿瘤得到局部控制，但肿瘤消退十分缓慢。

     二、动脉瘤性骨囊肿

动脉瘤性骨囊肿是好发于骨骺端的血管囊肿病灶，偏心，膨胀性生长，常发生在长骨和脊柱。手术风险较大，复发率高，首选刮除术，用或不用骨移植术。不能手术的病例是放射治疗的适应证。

放射治疗时根据病灶深度选用能量适宜的射线及照射野。一般采用常规分次照射，总剂量20 Gy~40 Gy。术后放疗剂量5 Gy~16 Gy。至今关于适宜剂量没有统一的认识。

     三、异位骨化形成

在全髋成形术后，常并发异位骨化，可使部分或全部髋关节强直，引起疼痛和运动范围受限。出现异位骨化的高危因素包括：①术前放射影像学证明同侧或对侧髋有不同程度的异位骨化；②活动性类风湿脊柱炎及肥大性骨关节病患者；③Paget`s病患者及弥漫特发性骨肥大患者；④重复手术或髋创伤、骨折史；⑤直接用侧位通路手术。大多数异位骨化形成的患者都有1个以上危险因素。

形成异位骨化的机制是因为在髋关节周围软组织中的多能间质细胞，在特殊的外伤刺激下迅速转变为成骨细胞。这种分化在创伤后16小时内开始，36小时达到反应的高峰。

诊断异位骨化的标准，采用修订的Booker分级，①0级：无软组织钙化；②1级：髋X线片上有小的分离的骨化病灶；③2级：股骨近端或骨盆有骨化影像，在相应的骨表面上间距1cm以上；④3级：股骨近端或骨盆有骨化影像，在相应的骨表面上间距小于1cm；⑤4级：股骨近端和骨盆完全骨化，出现关节强直。出现3级或4级的异位骨化，属于治疗失败。

用放射治疗可预防异位骨化形成。用6~10MV X线，可在术前1~6小时内一次放疗7 Gy或8 Gy。也可术后1~2天内一次放疗7Gy~8 Gy。放疗的照射野应是全部髋关节及周围软组织，用AP-PA等中心野，以中平面计算剂量。异位骨化96%在6周内形成，因此随访时间至少6个月。

 

 

第六节   其  他

 

     一、腮腺瘘

放疗100%有效。用常压X线，或9~12MeV电子线，60Coγ线，腮腺局部一野，600cGy/4次，每日一次。

 

     二、全淋巴结照射抑制免疫功能及器官移植

㈠  肾移植   用斗篷与倒“Y”野放疗，每次1~1.5Gy，总量16~41.5Gy，或每次1Gy，每周2~3次，总量20Gy。

㈡   心脏移植   用斗篷、倒“Y”野，每次0.8 Gy，每周2次，总剂量8 Gy。放疗时不必包括心脏在内。

     三、脾照射

用于慢性髓细胞性白血病、真性红细胞增多症。脾功能亢进等脾肿大时，可用正-侧位各一野，每次0.5 Gy~1.5 Gy，隔日一次，总剂量15 Gy或视末梢血像恢复情况而定。

（申文江）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

第十六章   放射快中子治疗常规

 

快中子是高LET射线之一，它具有与低LET射线截然不同的放射物理与放射生物学特性，在临床实践过程中，大约有10%（5%～15%）的放疗适应证患者适宜用快中子进行治疗。

 

    [快中子射线的放射物理与放射生物学特性]

1、  物理学特点

（1） 快中子射线进入组织后的剂量分布与能量有关，30Mevd→Be的中子深部剂量相似于 的γ射线。用高能质子（P）→Be的中子射线在组织内的剂量分布比较复杂，因为射线中含有数量较大的低能中子，在组织中很容易被吸收，因而影响中子在组织内的剂量分布。北京中子治疗协作组的35.5Mev  P→Be 中子射线为16Mev。

（2） 中子射线的半影区明显高于X射线。治疗区几何图形以外的边缘地带正常组织，可能接受中心轴30%的能量，这是中子治疗的明显缺点。

（3） 用快中子射线照射时，应考虑建正效应区域及皮肤受量，必要时使用组织补偿及楔型滤过板校正剂量分布。

2、  生物学特征

（1）快中子射线的OER为1.1，对乏氧的癌细胞有明显的杀伤作用。

（2）快中子所造成的癌细胞亚致死损伤及潜伏致死损伤极难修复。

（3）快中子对不同细胞周期的癌细胞具有几乎完全相同的杀伤作用。

（4）快中子的相对生物效应（RBE）是低LET射线（x射线或γ射线）的3倍以上。

综上所述，快中子射线对某些生长慢，高分化的癌具有较好的疗效。并对某些增殖快、潜伏倍增时间（Tpot）较短的肿瘤有较好的疗效，因为快中子能减少肿瘤放射敏感性的差异。

 

    [临床应用]

1、恶性唾液腺肿瘤   特别是腺样囊性癌，快中子的RBE值为8.0。术后放疗可用患侧Ap―pA切线野，混合射线照射。光子照射剂量30Gy，快中子照射剂量10nGy。复发不能手术切除或不能全切除的病历单用快中子放疗16-20nGy。

2、前列腺癌    混合射线照射。光子盆腔4野“盒式”照射剂量40~50Gy。缩野到前列腺局部AP-PA  6×6cm 或8×8cm，再用中子补充照射剂量8~10n Gy。每周2次，每次2野，每次总剂量1.4 n Gy。

3、骨肉瘤   适应证为局部进展、不能手术切除或复发患者。单用快中子治疗剂量18~20 n Gy；混合射线照射，光子剂量40 Gy，快中子剂量10~12 n Gy。最好采用2野照射。

4、软骨肉瘤   术后残余肿瘤患者用混合射线放疗。光子40 Gy，快中子10 nGy。单用快中子治疗剂量为18 n Gy~20 nGy。

5、脊索瘤   适应证为进展期、术后局部残留或局部复发病例。单用快中子治疗时，视肿瘤部位决定野及剂量，一般给予10nGy~16nGy。混合射线治疗，光子剂量30~40 Gy，快中子剂量8~10 nGy。

6、软组织肉瘤    适应证不全切除或复发的软组织肉瘤，或分化差的局部软组织肉瘤。视肿瘤部位决定照射野及剂量。多采用混合射线放疗，光子剂量30~40 Gy，快中子剂量10 nGy。

7、非小细胞肺癌    用混合射线治疗，光子大野照射原发灶及纵隔，剂量40 Gy；再用快中子照射原发灶8 nGy。如需纵隔补量仍用光子，另设斜野。

8、直肠癌    适应证为局部进展期不能手术或复发病例。混合射线照射。光子用盆腔4野40 Gy（30~45 Gy）；快中子用AP-PA小野病灶局部5~10 nGy。单用快中子姑息治疗，剂量10~15 nGy。

9、头颈部肿瘤    适应证为头颈部Ⅲ、Ⅳ期鳞癌，均为非手术适应证患者。混合射线治疗时，光子40~50 Gy，快中子缩野补量8~10 nGy。单用快中子治疗剂量15~18 nGy。

10、胰腺癌    不能手术切除的局部进展期胰腺癌及复发病例，用混合射线治疗时需用多野照射，光子剂量20 Gy，快中子剂量8~10 nGy。单用快中子治疗，AP-PA照射野，剂量10 nGy。

11、“笔状”低分级脊髓胶质瘤    单用快中子治疗，剂量7.4~10.4 nGy，每次0.7~1.33 nGy。

12、恶性黑色素瘤    适应证为不能手术、转移或复发病例。快中子姑息治疗，剂量16~18 nGy。

 

    [快中子的晚期毒副作用]

快中子放疗的晚期反应十分严重，与肿瘤病灶部位周围正常组织对快中子射线的耐受性有关。单用快中子放疗时尤其要小心避免发生晚期并发症。尽量使用混合射线，在混合射线中快中子的剂量不超过10~12 nGy，可以减少或者不发生严重晚期损伤。

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