强直性脊柱炎诊治

强直性脊柱炎诊治

强直性脊柱炎(ＡＳ)是一种慢性进行性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形强直。

一诊断标准：

近年来多沿用修订的纽约标准。

①    下腰背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;江汉大学附属第三医院肿瘤科曾辉

②    腰椎在前后和侧屈方向活动受限;

③    胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值

④    ;双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级,或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。

如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为ＡＳ。

二 入院标准：

1 腰痛或外周关节痛、晨僵、等不适不能忍受。2有下列任何一种典型表现者（1）骶髂关节炎、（2）腰椎受累、（3）胸椎受累、（4）颈椎受累。3 合并下列任一关节外表现（1）全身症状如低热、乏力、贫血、消瘦等。（2）眼部病变、（3）心血管表现（4）肺部表现（5）神经、肌肉表现（6）肾脏病变,以上3个方面单独或合并出现均可收入院。

三 检查项目：

血常规、血沉、CRP、免疫全套、ＨＬＡ-Ｂ27、肝肾功能、电解质、尿常规、必要时可查关节B超、关节液及滑膜组织学检查、X线检查、甚至CT或MRI以及ENA、ANA、CCP、AKA等检查

四 治疗原则：

治疗目标:控制炎症，缓解症状，防止畸形或保持最佳功能位置，防止治疗副作用。

1病人教育。

2医疗体育。

3理疗。

4药物治疗：

（1）非甾体抗炎药：该药种类繁多,但对ＡＳ的疗效大致相当。吲哚美辛对ＡＳ的疗效尤为显著,但不良反应较多。方法为:吲哚美辛25ｍｇ,每日3次,饭后即服。夜间痛或晨僵显著者,晚睡前用吲哚美辛栓剂50ｍｇ或100ｍｇ,塞入肛门内,可获得明显改善。其他可选用的药物如阿西美辛90ｍｇ,每日1次;双氯芬酸通常每日总剂量为75～150ｍｇ;萘丁美酮1000ｍｇ,每晚1次;美洛昔康15ｍｇ,每日1次;依托度酸400ｍｇ,每日1次。特异性COX2抑制剂塞来昔布200ｍｇ,每日1-2次,也用于治疗本病。如一种药物治疗1-2周疗效不明显,应改用其他不同类别的非甾体抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。

（2）柳氮磺吡啶 通常推荐用量为每日2.0ｇ,分2～3次口服。有效后减量,疗程依病情而定。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点,通常选用一种起效快的非甾体抗炎药与其并用。

（3）甲氨蝶呤7.5～15ｍｇ,个别重症者可酌情增加剂量,口服或注射,每周1次,疗程依据病情。同时,可并用1种非甾体抗炎药。在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其他有关项目。

（４）来氟米特：其疗效大致与甲氨蝶呤相近，但相对而言其不良反应较少。目前其价格较贵限制临床使用。来氟米特和MTX两种药是通过不同环节抑制细胞增生，故二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。

（５）糖皮质激素:少数病例即使用大剂量非甾体抗炎药也不能控制症状时,甲泼尼龙15ｍｇ?ｋｇ 1?ｄ 1冲击治疗,连续3ｄ,可暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛,在ＣＴ指导下行糖皮质激素骶髂关节注射,部分患者可改善症状,疗效可持续3个月左右。本病伴发的长期单关节(如膝)积液,可行长效皮质激素关节腔注射。重复注射应间隔3～4周,一般不超过2～3次。糖皮质激素口服治疗不仅不能阻止本病的发展,还会因长期治疗带来不良反应。

（６）其他药物:一些男性难治性ＡＳ患者应用沙利度胺(ｔｈａｌｉｄｏｍｉｄｅ,反应停)后,临床症状、ＥＳＲ及ＣＲＰ均明显改善。初始剂量50ｍｇ/ｄ,每10ｄ递增50ｍｇ,至200ｍｇ/ｄ维持,国外有用300ｍｇ/ｄ维持。用量不足则疗效不佳,停药后症状易迅速复发。

（７）生物制剂国外已将抗肿瘤坏死因子(ＴＮＦ) α用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的ＡＳ,至今有Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ和Ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ两种制剂。

（８）外科治疗:髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量,人工全髋关节置换术是最佳选择。

五 中西医结合特色疗法

中医诊断为大偻

1分型论治分为以下五种证型

1）肾虚督寒证 治法:补肾强督驱寒除湿,方以补肾强督祛?汤（基础方）加减，方药如下：

熟地15-20g  淫羊藿9-12g  金毛狗20-45g  制附片9-12g  鹿角胶（或片）9-12g    炒白术10-12g  骨碎补15-20g  羌独活各9-12g  桂枝10-15g  川断15-20g  赤白芍各9-12g  知母10-15g  地鳖虫6-9g  防风10-12g  炙麻黄3-9g  干姜5-9g  川怀牛膝各6-10g  炙山甲6-10g

2）邪郁化热证：

治法：补肾清热，壮督通络

以基础方删减或去掉辛热之品如桂枝、附子等药的用量，加用清热之品，如龟板炙鳖甲等，加重知母、黄柏等用量。

3）湿热伤肾证：

治法：清热除湿、祛风通络、益肾强督

以基础方酌加芳香化湿之品，如蔻仁、薏仁、千年健、苍术、青蒿等加减。

4）邪痹肢节证

治法：益肾壮督、疏风散寒、祛湿利节

基础方酌加通经活络利关节之品，如青海风藤，络石藤等，偏于热象者，可酌加清热之品，并减量或去辛燥之品。

5）邪及肝肺证

治法；舒理肝肺、益肾壮督、通络利节

基础方加白蒺藜、炒川楝子、元胡、香附、苏梗、杏仁等，有热象者酌加清热之品并去或减量辛燥之品。

6）缓解稳定期

治法与方药：鉴于病情明显减轻且较稳定。则可将取效明显的最后一诊方药4-5剂共研细末，每股6g，温开水送服，每日三次以巩固疗效。

2中医外治法：

（1）自制温经止痛、活血化淤的痛痹膏外敷

（2）以益肾壮督活血化淤的中药薰洗。

（3）火针（激光）穴位点射。

3可给予雷公藤、火把花根口服。

4体会：

1）时刻不忘顾护脾胃后天之本

2）不忘活血化淤，故可给以丹参、川芎嗪、血塞通等注射治疗。

3）注意综合治疗。

六理疗：

七疗效标准：

治愈：临床症状（如腰背部、外周关节疼痛僵硬肿胀）消失，血沉、CRP恢复正常。

好转：临床症状缓解，血沉、CRP有所下降。

无效：临床症状及检测结果均无改善。

七临床评定指标：治愈、好转均可出院。平均住院日15天左右，平均费用约5000左右。